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下唇内面黏膜恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，因“下唇内面溃疡反复不愈3月余，加重伴疼痛1周”于2025年7月15日入院。患者既往有吸烟史30年，平均每日20支，饮酒史25年，平均每日饮白酒约150ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭经济状况良好，家属对患者病情较为关心，患者本人性格开朗，但对疾病预后存在担忧。

（二）主诉

下唇内面溃疡3月余，加重伴疼痛1周。

（三）现病史

患者3月前无明显诱因发现下唇内面出现一约0.5-×0.5-大小溃疡，呈圆形，边缘较整齐，表面覆盖少量白色假膜，无明显疼痛，未予重视。自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显改善，溃疡逐渐增大。1月前溃疡扩大至约1.0-×1.2-，进食时偶有疼痛，遂至当地医院口腔科就诊，予“康复新液”含漱及口服“维生素B2”治疗，效果不佳。1周前溃疡进一步增大至约1.5-×1.8-，疼痛明显加重，影响进食及睡眠，疼痛评分（NRS）达6分，为求进一步诊治来我院，门诊以“下唇内面黏膜溃疡性质待查”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前下降约3kg。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）身体评估

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

口腔专科检查：口唇无畸形，下唇内面近唇红缘处可见一约1.5-×1.8-大小溃疡，溃疡边缘隆起，质地较硬，呈菜花状，表面凹凸不平，覆盖黄褐色假膜，触之易出血，压痛明显。溃疡周围黏膜充血水肿，范围约2.0-×2.5-。双侧颌下腺导管开口无红肿，分泌液清亮。舌体运动自如，舌质淡红，苔薄白。双侧颈部及颌下未触及肿大淋巴结。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常；凝血功能：凝血酶原时间12.0s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。

2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强：下唇内面黏膜增厚，可见一约1.6-×1.9-软组织密度肿块，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，病灶未侵犯下颌骨及周围软组织，双侧颈部及颌下未见明显肿大淋巴结。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：下唇内面溃疡组织活检示：（下唇内面黏膜）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67x约40%，CK7（-），TTF-1（-）。

（七）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间失眠、食欲下降，担心手术效果及疾病预后，害怕肿瘤复发转移。家属对患者病情较为重视，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和无助感。患者平时社交活动较多，担心术后面部外观改变影响社交。

（八）疾病诊断

下唇内面黏膜鳞状细胞癌（T2N0M0，Ⅱ期）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤组织侵犯黏膜及周围神经有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及面部外观改变有关。

4.有感染的危险：与手术创伤、口腔黏膜破损、机体抵抗力下降有关。

5.自我形象紊乱：