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放疗肿瘤内科三阶梯镇痛诊疗指南

详细内容

一、引言

肿瘤患者常伴有疼痛症状，严重影响患者的生活质量、心理状态和治疗依从性。有效的疼痛管理是放疗肿瘤内科治疗的重要组成部分。三阶梯镇痛疗法是世界卫生组织（WHO）推荐的癌痛治疗方法，遵循该疗法可以使大多数癌症患者的疼痛得到有效控制。本指南旨在为放疗肿瘤内科医生提供全面、系统的三阶梯镇痛诊疗指导，以提高癌痛治疗的质量和效果。

二、疼痛评估

1.评估原则

全面、动态、客观地评估患者的疼痛情况是有效镇痛治疗的基础。评估应包括疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素等，同时要考虑患者的心理、社会和经济因素对疼痛的影响。

2.评估方法

-数字评分法（NRS）：使用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。让患者根据自己的疼痛感受圈出相应的数字，医生根据患者圈出的数字判断疼痛程度。

-视觉模拟评分法（VAS）：在纸上画一条10cm的横线，一端标有“无痛”，另一端标有“最剧烈的疼痛”。让患者在横线上标记出能代表自己疼痛程度的位置，医生测量从起点到标记点的距离，以厘米数表示疼痛程度。

-面部表情疼痛评分法（FPS-R）：适用于儿童、老年人及语言表达困难的患者。该方法用6种不同的面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度，患者选择最能代表自己疼痛的表情。

-疼痛问卷：如麦吉尔疼痛问卷（MPQ），它不仅可以评估疼痛的强度，还能对疼痛的性质进行详细描述，包括感觉性、情感性和评价性等多个维度。

3.评估时机

患者首次就诊时应进行全面的疼痛评估，治疗过程中定期评估（如每周或每疗程评估一次），疼痛程度变化或治疗方案调整时应及时评估。

三、三阶梯镇痛治疗原则

1.按阶梯用药

根据患者的疼痛程度，按照三阶梯的顺序选择不同强度的镇痛药物。

-第一阶梯：轻度疼痛，选用非甾体类抗炎药（NSAIDs），如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等。这类药物通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素合成，从而起到解热、镇痛、抗炎的作用。

-第二阶梯：中度疼痛，选用弱阿片类药物，如可待因、曲马多等。可待因是从阿片中提取的生物碱，其镇痛作用为吗啡的1/12-1/7，具有镇咳作用；曲马多为人工合成的中枢性镇痛药，通过作用于阿片受体和抑制去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取发挥镇痛作用。

-第三阶梯：重度疼痛，选用强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。吗啡是阿片类药物的代表，通过与中枢神经系统的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽的作用，产生强大的镇痛效果；羟考酮是半合成的阿片类药物，镇痛作用与吗啡相似，但副作用相对较轻；芬太尼是人工合成的强效阿片类药物，其镇痛效力为吗啡的75-125倍，有透皮贴剂等多种剂型，使用方便。

2.口服给药

口服给药是首选的给药途径，具有方便、经济、安全等优点。大多数镇痛药物都有口服制剂，患者可以在家中自行服用，提高了治疗的依从性。对于不能口服的患者，可考虑其他给药途径，如直肠给药、经皮给药、皮下注射、静脉注射等。

3.按时给药

按照规定的时间间隔给药，而不是按需给药。这样可以保持稳定的血药浓度，持续有效地控制疼痛。例如，吗啡缓释片一般每12小时服用一次，芬太尼透皮贴剂每72小时更换一次。

4.个体化给药

每个患者对疼痛的感受和对药物的反应都不同，因此镇痛药物的剂量应根据患者的具体情况进行个体化调整。从小剂量开始，逐渐增加剂量，直到达到满意的镇痛效果，同时要注意观察药物的不良反应。

5.注意具体细节

在镇痛治疗过程中，要密切观察患者的疼痛缓解情况和药物不良反应。及时处理药物的副作用，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等。同时，要关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，提高患者的生活质量。

四、各阶梯镇痛药物的应用

1.第一阶梯：非甾体类抗炎药（NSAIDs）

-药理作用：NSAIDs通过抑制COX的活性，减少前列腺素的合成，从而减轻炎症反应和疼痛感受。COX有两种同工酶，即COX-1和COX-2。COX-1主要参与维持胃肠道黏膜的完整性、血小板聚集等生理功能；COX-2在炎症组织中大量表达，与炎症和疼痛的产生有关。传统的NSAIDs对COX-1和COX-2无选择性，而选择性COX-2抑制剂则主要抑制COX-2的活性，减少了对胃肠道的不良反应。

-常用药物及用法

-阿司匹林：常用剂量为0.3-1.0g，每日3-4次口服。其解热、镇痛作用较强，但大剂量使用时易引起胃肠道出血、水杨酸反应等不良反应。

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