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小儿遗传性肾炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，4岁，体重16kg，身高105cm，籍贯河南省郑州市，于202X年X月X日因“双眼睑水肿伴尿色加深1周，加重2天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致，按国家计划免疫接种疫苗，无药物过敏史。

（二）主诉

双眼睑水肿伴尿色加深1周，加重2天。

（三）现病史

1周前患儿无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起时症状显著，活动后稍有减轻，同时伴随尿色呈浓茶色，无尿频、尿急、尿痛，无发热、咳嗽、呕吐等不适，家长未予重视，未进行特殊处理。2天前患儿水肿逐渐蔓延至双下肢，呈凹陷性，按压3秒后恢复，尿色进一步加深至酱油色，尿量较前明显减少（约300ml/24h），家长遂带其至当地医院就诊。

当地医院查尿常规示：尿蛋白3+，尿红细胞25-30/HPF，尿隐血3+；血生化示：白蛋白22g/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，胆固醇7.5mmol/L；血常规示：白细胞6.5×10?/L，血红蛋白110g/L，血小板250×10?/L。当地医院考虑“肾病综合征？急性肾炎？”，为进一步明确诊断及治疗，转至我院，门诊以“疑似遗传性肾炎”收入儿科肾病病房。

入院时患儿精神状态尚可，食欲较前下降（每日进食量约为平时的70%），睡眠正常，大便无异常，尿量约300ml/24h，无头晕、头痛、腹痛等不适。

（四）既往史

患儿平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无反复感染史，既往体检未发现尿常规及肾功能异常。

（五）家族史

患儿父亲30岁，1年前单位体检发现尿蛋白1+，无水肿、高血压，未进一步行肾功能及基因检查；母亲28岁，体健，孕前及孕期尿常规、肾功能检查均正常；祖父55岁，10年前因“肾功能不全伴听力下降”就诊，确诊为“遗传性肾炎（Alport综合征）”，目前血肌酐280μmol/L，需定期复查肾功能；祖母、外祖父母均体健，无肾脏疾病及听力、视力异常病史。

（六）身体评估

入院查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP120/80mmHg（同龄儿童正常范围：收缩压80-110mmHg，舒张压50-75mmHg），体重16kg（近1周体重增加1.5kg，考虑为水钠潴留所致）。

神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。双眼睑明显水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，扁桃体无肿大，无分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢膝关节以下呈凹陷性水肿，按压后凹陷恢复时间约3秒。神经系统检查：生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征）未引出。

（七）辅助检查

实验室检查

①尿常规（入院当日）：尿蛋白3+，尿红细胞30-35/HPF，尿隐血3+，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿比重1.025，尿pH6.5；尿沉渣镜检：可见畸形红细胞（占85%），颗粒管型1-2/LPF。

②血生化（入院当日）：总蛋白45g/L（正常60-80g/L），白蛋白22g/L（正常35-50g/L），球蛋白23g/L（正常20-30g/L），白球比0.96（正常1.2-2.5）；血肌酐85μmol/L（同龄儿童正常范围27-62μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（同龄儿童正常范围1.8-6.5mmol/L），尿酸350μmol/L（同龄儿童正常范围150-350μmol/L）；总胆固醇7.5mmol/L（正常5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常1.7mmol/L）；血钾4.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.5mmol/L（正常1.0-1.6mmol/L）。

③血常规（入院当日）：白细胞6.5×10?/L（正常4-12×10?/L），中性粒细胞45%（正常40-60%），淋巴细胞50%（正常20-40%），单核细胞5%（正常3-8%）；血红蛋白110g/L（正常110-130g/L），红细胞4.0×1012/L（正常4.0-4