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小儿有创机械通气个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，1岁2个月，体重10kg，于2024年X月X日因“咳嗽伴发热5天，气促2天”由急诊收入儿童重症监护室（PICU）。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史；按时完成一类疫苗接种，否认食物、药物过敏史，无手术、外伤史，既往无反复呼吸道感染史，父母体健，无遗传疾病家族史。

（二）现病史

患儿5天前受凉后出现阵发性咳嗽，伴低热（体温37.8℃），家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服，症状无缓解。2天前咳嗽加重，呈犬吠样，伴气促，呼吸时可见鼻翼扇动，体温升至39.2℃，遂至当地医院就诊，予“头孢曲松钠”静脉滴注1天，病情无改善，且出现口唇发绀、烦躁不安，转诊至我院。急诊查体：呼吸频率35次/分，心率140次/分，SpO282%（空气下），予鼻导管吸氧（氧流量5L/min）后SpO2升至88%，动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，为进一步治疗收入PICU。

（三）身体评估

呼吸系统：神志清楚，烦躁不安，呼吸急促，频率35次/分，节律不齐，伴三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），口唇及四肢末端发绀；双肺听诊可闻及广泛中细湿啰音，以双肺下叶为主，偶闻哮鸣音；气管居中，无颈静脉怒张。

循环系统：心率140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；血压90/60mmHg（儿童标准血压：收缩压=80+年龄×2，舒张压=收缩压×2/3，该患儿收缩压正常范围82-84mmHg，舒张压55-56mmHg，血压略偏低）；毛细血管充盈时间2秒（正常2秒，接近正常上限）。

神经系统：神志清楚，烦躁易哭闹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，无抽搐、惊厥。

消化系统：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大；肠鸣音正常，4次/分；无呕吐、腹泻，入院前12小时已排便，性状正常。

其他：体温39.2℃（腋温），皮肤无皮疹、出血点，弹性可，无脱水征。

（四）辅助检查

血常规（入院当日急诊）：白细胞计数18.6×10?/L（正常4-12×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常50%-70%），淋巴细胞比例15%（正常20%-40%），血红蛋白125g/L（正常110-120g/L），血小板计数280×10?/L（正常100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常10mg/L），降钙素原（PCT）3.2ng/mL（正常0.5ng/mL），提示细菌感染。

动脉血气分析（鼻导管吸氧5L/min下）：pH7.28（正常7.35-7.45），PaO?52mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?68mmHg（正常35-45mmHg），BE-5mmol/L（正常-3至+3mmol/L），HCO??22mmol/L（正常22-27mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。

胸部X线片（入院当日）：双肺纹理增多、增粗、模糊，双肺下叶可见散在斑片状高密度阴影，边界不清，心影大小正常，肋膈角清晰，提示支气管肺炎。

病原学检查：痰培养（入院后第2天回报）：肺炎链球菌（对阿莫西林克拉维酸钾敏感）；呼吸道病毒抗原检测（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒）均阴性。

其他检查：肝肾功能、电解质均正常；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常0-24U/L），略升高，提示轻微心肌损伤。

（五）病情严重程度与机械通气指征评估

儿童危重症评分（PCIS）：根据患儿年龄、心率、呼吸、血压、SpO?、意识状态等指标评分，该患儿得8分（满分100分，≤80分为危重症），属于危重症患儿。

机械通气指征：患儿经鼻导管高浓度吸氧（FiO?≈0.6）后，PaO?仍60mmHg，PaCO?60mmHg，伴呼吸急促（30次/分）、三凹征、发绀，符合《儿童机械通气临床应用指南》中“重症肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭”的有创机械通气指征，于入院后1小时内行气管插管术，插管型号为4.5mm（儿童气管插管内径选择公式：年龄/4+4，该患儿14个月，内径约4.35mm，选择4.5mm适配），插管深度12cm（鼻尖至气管插管尖端距离）。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断分类标准，结合患儿病情评估结果，确立以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与支气管肺炎导致肺通气/换气功能障碍、呼吸肌疲劳有关。依据：患儿入院时血气分析示pH7.28，PaO?52mm