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下肢神经痛的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，65岁，因“右下肢放射性疼痛伴麻木3月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现右下肢放射性疼痛，从腰臀部沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈刺痛样，休息后可稍缓解，活动后加重，夜间疼痛明显影响睡眠。1周前因长时间行走后疼痛加重，疼痛程度较前加剧，麻木范围扩大至足底，自行口服“布洛芬缓释胶囊”效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症伴右下肢神经痛”收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，呈慢性病容，被迫体位（右侧卧位时疼痛稍减轻），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎活动受限，L4-L5、L5-S1椎间隙压痛（+），叩击痛（+），并向右下肢放射。

3.专科评估：右下肢直腿抬高试验（+），抬高角度约30°，加强试验（+）；右下肢gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级；右下肢小腿外侧及足背皮肤感觉减退，痛觉过敏；右侧膝反射减弱，跟腱反射减弱；病理征未引出。左下肢未见明显异常。

4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛性质为刺痛、烧灼痛，疼痛发作频率为持续性疼痛，夜间疼痛评分可达8分，严重影响睡眠，每日睡眠时长约3-4小时。

5.辅助检查：

（1）腰椎MRI（2025年7月8日，我院门诊）：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间盘向后突出约5mm，压迫右侧神经根；L5-S1椎间盘向后突出约4mm，相应硬膜囊受压；腰椎骨质增生。

（2）下肢肌电图（2025年7月9日，我院门诊）：右侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度减慢，提示右下肢周围神经损害。

（3）血常规（2025年7月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。

（4）血生化（2025年7月10日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L）均正常。

（5）凝血功能（2025年7月10日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（三）心理社会评估

患者因长期下肢疼痛、麻木，活动受限，夜间睡眠差，导致精神状态不佳，情绪焦虑，担心疾病预后及治疗效果。患者子女均在外地工作，日常生活主要由配偶照顾，配偶对患者的病情较为关心，但缺乏相关的疾病护理知识。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。患者平时性格开朗，社交活动较少，患病后更显沉默寡言。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫右侧神经根及右下肢周围神经损害有关。

2.睡眠形态紊乱：与下肢疼痛夜间加重有关。

3.肢体活动障碍：与下肢疼痛、肌力下降有关。

4.焦虑：与疾病预后不确定、疼痛困扰有关。

5.知识缺乏：与缺乏腰椎间盘突出症伴下肢神经痛的疾病知识、治疗及康复护理知识有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被迫体位有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下，夜间疼痛得到有效控制，睡眠质量改善，每日睡眠时长达到6-8小时。

2.患者下肢肌力逐渐恢复，gu四头肌肌力恢复至5级，胫前肌、腓肠肌肌力恢复至4级，肢体活动能力改善，能独立完成翻身、坐起、站立及短距离行走。

3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

4.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗及康复护理要点。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生