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下肢韧带扭伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，45岁，中学教师，于2025年9月15日16:00因“右侧踝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限2小时”入院。患者体型中等，身高162-，体重60kg，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。平素身体健康，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，近期无感冒发热等感染性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前下楼梯时不慎踩空最后2级台阶，右侧踝关节内翻位着地，当即感右侧踝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，程度约8分（NRS疼痛评分法），伴迅速肿胀，无法站立及行走。家属立即陪同至我院急诊就诊，急诊行右侧踝关节X线片检查示：右侧踝关节未见明显骨折征象。为进一步治疗，以“右侧踝关节韧带扭伤（Ⅱ级）”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，未进食，未排便排尿，睡眠受疼痛影响较差。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年9月10日，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，身体健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：右侧踝关节明显肿胀，以踝内侧及前外侧为著，肿胀范围约10-×8-，皮肤张力增高，皮温较对侧升高约0.8℃，皮肤颜色潮红。右侧内踝尖下方及距腓前韧带处压痛明显（+++），可触及轻微波动感，无骨擦音及骨擦感。右侧踝关节主动活动受限：背伸0°（正常约15°），跖屈30°（正常约45°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。被动活动时疼痛加剧。前抽屉试验（+），提示距腓前韧带损伤；侧方应力试验（±），提示三角韧带可能存在轻度损伤。右侧足背动脉搏动有力，搏动频率与心率一致，足趾感觉、运动正常，毛细血管充盈时间约2秒。

（五）辅助检查

1.急诊右侧踝关节X线片（2025年9月15日）：右侧踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨折线及骨质破坏征象；关节间隙清晰，未见狭窄或增宽；周围软组织肿胀。

2.右侧踝关节超声检查（2025年9月15日）：距腓前韧带连续性部分中断，*局部回声不均匀，可见条索状低回声区，宽约0.3-，长度约0.8-；三角韧带回声略增强，连续性尚完整；踝关节腔内可见少量液性暗区，深度约0.5-。提示：右侧距腓前韧带Ⅱ级损伤，三角韧带Ⅰ级损伤，踝关节少量积液。

3.血常规（2025年9月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能（2025年9月15日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒，均正常。

5.肝肾功能、电解质（2025年9月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者当前疼痛评分为7分，疼痛性质为刺痛，活动后加剧，休息后稍有缓解，主要集中在右侧踝关节内踝及前外侧。

2.肿胀评估：右侧踝关节肿胀明显，肿胀范围10-×8-，皮肤张力高，皮温升高，有轻微波动感，提示*局部软组织损伤后出血、渗出。

3.活动功能评估：右侧踝关节主动活动度明显下降，无法站立及行走，日常生活活动能力（ADL）评分40分，属于中度功能障碍，需要他人协助完成进食、洗漱、如厕等日常活动。

4.心理状态评估：患者因突然