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下肢浅表水疱的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，72岁，因“右下肢出现水疱3天，伴轻微疼痛”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m2。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因发现右下肢小腿前侧出现2个水疱，大小分别约2-×3-、1.5-×2-，水疱壁薄，内液清亮，周围皮肤轻度发红，伴轻微胀痛感，无瘙痒、渗液及发热。自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显改善，水疱未破裂，但周围皮肤发红范围较前略有扩大，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“右下肢浅表水疱”收入我科。

患者发病以来，食欲睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。日常活动能力尚可，可自行缓慢行走，但长时间站立或行走后易出现下肢乏力。

（三）既往史

患者有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”“格列齐特缓释片30mgqd”控制血糖，平时未规律监测血糖，自述血糖控制情况尚可。有高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史。

（四）体格检查

全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。

专科检查：右下肢小腿前侧可见2个浅表水疱，分别位于膝下5-及10-处，大小约2-×3-、1.5-×2-，水疱壁完整、薄而透明，内液清亮，无浑浊及血性渗出。水疱周围皮肤发红，范围分别约3-×4-、2-×3-，皮温略高于健侧，触之患者诉轻微胀痛，无明显压痛。右下肢足背动脉搏动良好，搏动强度3级，与健侧对称。双下肢感觉正常，无麻木、刺痛感，踝关节活动正常。左下肢皮肤完整，无红肿、水疱及破损。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

空腹血糖：8.9mmol/L，高于正常范围（3.9-6.1mmol/L）；餐后2小时血糖：12.3mmol/L，高于正常范围（＜7.8mmol/L）；糖化血红蛋白：7.5%，高于正常范围（4%-6%），提示患者近2-3个月血糖控制不佳。

肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，各项指标均正常。

电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均在正常范围内。

右下肢超声：右下肢动脉内膜毛糙，未见明显斑块形成，血流速度正常；右下肢静脉未见血栓形成，静脉瓣功能良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与右下肢浅表水疱形成有关。

2.疼痛：与水疱及周围皮肤炎症反应有关。

3.有感染的风险：与水疱破裂、皮肤屏障功能受损、血糖控制不佳有关。

4.知识缺乏：与患者对糖尿病足预防、下肢水疱护理知识了解不足有关。

5.血糖过高：与患者未规律监测血糖、饮食控制不佳、药物依从性有待提高有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1周内）：

患者右下肢水疱壁保持完整，无破裂，周围皮肤红肿消退，疼痛评分降至2分以下（采用NRS疼痛评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。

患者血糖得到有效控制，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

患者及家属掌握下肢水疱的基本护理方法，能正确保护水疱，避免摩擦和挤压。

2.长期目标（入院2周内）：

患者右下肢水疱自行吸收或在无菌操作下处理后愈合，皮肤完整性恢复，无感染发生。

患者血糖控制稳定，糖化血红蛋白逐渐下降，养成规律监测血糖的习惯。

患者及家属熟练掌握糖尿病足的预防知识和下肢皮肤护理技巧，能自觉采取预防措施，避免再次发生类似情况。

（三）护理措施

1.皮肤完整性受损的护理措施

（1）水疱保护：指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着紧身裤子摩擦水疱。使用无菌纱布轻轻覆盖水疱部位，避免过紧包扎，防止水疱破裂。协助患者调整体位时，动作轻柔，避免压迫右下肢。告知患者避免自行挑破