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下肢浅表异物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“右小腿被铁钉扎伤后疼痛、异物残留2小时”于2025年6月15日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，身高175-，体重70kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在建筑工地作业时，不慎被直径约0.5-的生锈铁钉扎伤右小腿前侧，当时即感*局部剧烈疼痛，伴少量渗血，自行用干净毛巾按压止血后，因感觉伤口内有异物残留，且疼痛持续不缓解，遂由工友送至我院急诊。急诊查体见右小腿前侧距膝关节约10-处有一长约0.8-、深约1.2-的伤口，伤口边缘较整齐，少量渗血，触诊可及伤口内异物感，未闻及异常气味。急诊行右小腿X线检查提示：右小腿前侧皮下可见一长约1.0-的高密度异物影，考虑铁钉残留，未见骨折征象。急诊予伤口清创、无菌纱布包扎后，以“右小腿浅表异物残留”收入我科进一步治疗。

（三）既往史与个人史

既往体健，无手术史、输血史。个人史：吸烟20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒15年，平均每日饮白酒约2两，偶尔饮酒。否认疫区、疫水接触史，否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.全身评估：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如。四肢无畸形，除右小腿外其余肢体感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：右小腿前侧距膝关节约10-处可见一长约0.8-、深约1.2-的伤口，伤口边缘整齐，少量新鲜渗血，伤口周围皮肤轻度红肿，范围约3-×4-，皮温稍高于健侧，触诊可及伤口内异物感，压痛明显，无波动感。右小腿活动轻度受限，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，皮肤感觉无异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。C反应蛋白5mg/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。血糖5.2mmol/L，肝肾功能未见异常。

2.影像学检查：右小腿正侧位X线片示：右小腿前侧皮下软组织内可见一长约1.0-的高密度影，边界清晰，与周围组织分界尚清，未见骨折线，关节间隙正常。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉疼痛评分为5分，疼痛性质为刺痛，活动时疼痛加剧，休息后稍有缓解。

2.伤口评估：伤口为开放性伤口，有异物残留，少量渗血，周围皮肤轻度红肿，存在感染风险。

3.心理评估：患者因担心伤口感染、异物取出难度及术后恢复情况，表现出焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。

4.自理能力评估：采用Barthelx评定x，患者评分为90分，属于轻度依赖，主要因右小腿疼痛导致行走不便，部分日常生活活动需他人协助。

5.健康知识水平评估：患者对下肢浅表异物的相关知识了解较少，不知道异物取出后的注意事项及伤口护理方法。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与异物刺激及伤口损伤有关。

2.有感染的危险：与伤口开放性损伤、异物残留及患者吸烟史有关。

3.焦虑：与担心病情预后及治疗效果有关。

4.知识缺乏：缺乏下肢浅表异物取出术后护理及康复知识。

5.肢体活动障碍：与伤口疼痛及异物残留有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到缓解，NRS评分降至3分以下。

2.患者伤口无感染发生，伤口愈合良好，渗血停止，红肿消退。

3.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。

4.患者掌握下肢浅表异物取出术后护理及康复知识，能正确进行伤口护理及功能锻炼。