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下肢肉芽创面的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，女性，72岁，因“右下肢溃疡3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，步入病房。主诉3个月前无明显诱因出现右下肢内踝上方皮肤破损，初始面积约2-×3-，自行在家用“碘伏”消毒后外敷无菌纱布，创面未愈合且逐渐扩大，伴有少量渗液。1周前创面渗液增多，颜色呈淡黄色，伴有轻微异味，*局部皮肤红肿疼痛明显，遂来我院就诊，门诊以“右下肢慢性肉芽创面”收入我科。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”“格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖控制情况欠佳，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.0-13.0mmol/L。有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

主诉：右下肢溃疡3月余，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现右下肢内踝上方皮肤破损，面积约2-×3-，创面基底呈淡红色，有少量稀薄渗液，无异味，*局部皮肤温度正常，无明显疼痛。自行在家用碘伏消毒后外敷无菌纱布，每日更换1次，创面持续不愈合。1个月前创面面积扩大至3-×4-，渗液量增多，呈淡黄色，*局部皮肤出现轻度红肿，伴有轻微压痛，遂至当地社区卫生x就诊，给予“生理盐水清创+庆大霉素纱条湿敷”治疗，每日1次，治疗2周后创面无明显好转。1周前创面渗液量进一步增多，颜色变为黄绿色，伴有明显异味，*局部皮肤红肿范围扩大至5-×6-，疼痛加剧，夜间影响睡眠，为求进一步治疗来我院。入院时查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L。

（三）既往史

患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片和格列齐特缓释片控制血糖，血糖控制不佳。有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制尚可。否认慢性支气管炎、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，否认重大手术、外伤史。预防接种史随当地计划免疫。

（四）体格检查

1.全身检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高155-，体重55kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢活动正常，右下肢见下文专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：右下肢内踝上方可见一创面，面积约4-×5-，创面基底大部分为鲜红色肉芽组织，颗粒饱满，触之易出血，部分区域肉芽组织呈暗红色，水肿明显，触之质地较软。创面有较多黄绿色渗液，伴有明显异味，渗液黏稠度中等。创面边缘皮肤红肿，范围约6-×7-，皮温升高，触之压痛明显。右下肢足背动脉搏动可触及，搏动强度减弱，双侧下肢感觉对称，无麻木、刺痛感，右下肢踝关节活动轻度受限，左下肢未见异常。

（五）辅助检查

1.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.生化检查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，总蛋白65g/L，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。

3.创面分泌物培养+药敏试验：培养结果为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠、万古霉素敏感，对青霉素、红霉素耐药。

4.下肢血管超声：右下肢胫前动脉、胫后动脉内膜增厚，管腔狭窄约30%，血流速度减慢；右下肢深静脉未见血栓形成，瓣膜功能良好。

5.创面组织病理学检查：镜下可见肉芽组织增生，伴有慢性炎症细胞浸润，未见恶性细胞。