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下肢浅表损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，个体户，因“左下肢外伤后疼痛、出血3小时”于2025年8月15日10:00入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgpobid），血压控制稳定。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。近期睡眠良好，食欲正常，二便通畅，体重无明显变化。

（二）受伤经过

患者于当日7:00骑电动车行驶至XX路口时，因避让行人不慎摔倒，左下肢先着地，被地面碎石及粗糙路面擦伤。伤后即感左下肢疼痛明显，伴有多处皮肤破损及渗血，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促。由家属送至我院急诊，急诊予左下肢创面清洁、消毒、无菌敷料覆盖后，为进一步系统护理收入我科。

（三）身体评估

T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左下肢自膝关节以下至足背可见多处浅表损伤，其中左小腿前侧有一约5-×3-大小擦伤创面，创面基底呈淡红色，可见少量渗血及渗液，创面边缘皮肤轻度红肿；左踝部外侧有一2-×2-挫伤，*局部皮肤青紫、肿胀，压痛明显；左足背外侧有3处散在小擦伤，直径约0.5-1-，创面干燥，无明显渗血。左下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，双侧足背动脉搏动对称，左踝关节活动轻度受限，左下肢无明显畸形，未触及骨擦感及异常活动。

（四）辅助检查

血常规（2025-08-15急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8s。左下肢X线片（2025-08-15急诊）：左膝、踝、足部骨骼未见骨折及脱位征象，关节间隙正常。C反应蛋白12mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

（五）心理社会评估

患者为个体户，主要经营一家小型超市，受伤后担心创面愈合缓慢影响超市经营，产生焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持和照顾，但缺乏下肢浅表损伤的护理知识，对创面护理、功能锻炼等方面存在疑问。患者家庭经济状况良好，能承担治疗及护理费用。

（六）护理评估小结

患者为中年男性，因外伤致左下肢多处浅表损伤，包括擦伤、挫伤，创面有少量渗血渗液，*局部存在疼痛、肿胀；血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比轻度升高，C反应蛋白略高于正常，提示存在轻度炎症反应；患者有高血压病史，血压控制稳定；存在轻度焦虑情绪，家属护理知识缺乏。目前主要护理问题包括皮肤完整性受损、疼痛、焦虑、有感染的风险、知识缺乏等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与左下肢外伤致皮肤擦伤、挫伤有关。

2.急性疼痛：与左下肢创面刺激、*局部软组织损伤有关。

3.焦虑：与担心创面愈合及影响工作有关。

4.有感染的风险：与创面暴露、皮肤屏障功能受损、炎症反应存在有关。

5.知识缺乏：与患者及家属对下肢浅表损伤的护理知识、创面保护、功能锻炼等了解不足有关。

6.有跌倒的风险：与左下肢疼痛、活动受限有关。

（二）护理目标

1.患者左下肢创面逐渐愈合，擦伤创面在7-10天内结痂并脱落，挫伤肿胀在3-5天内消退，皮肤完整性恢复。

2.患者疼痛程度减轻，疼痛数字评分法（NRS）评分由入院时的6分降至2分以下，不影响休息及睡眠。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗及护理。

4.患者创面无感染迹象，体温维持在正常范围，创面渗液减少、颜色转为清亮，白细胞及C反应蛋白恢复正常。

5.患者及家属能掌握下肢浅表损伤的护理知识，包括创面清洁、敷料更换、饮食注意事项、功能锻炼方法等，能正确进行自我护理。

6.患者住院期间无跌倒等意外事件发生。

三、护理过程与干预措施

（一）