下肢浅静脉炎的护理个案.docxVIP

下肢浅静脉炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，65岁，因“左下肢红肿、疼痛3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。患者退休前为教师，日常活动量较少，喜久坐看电视，入院前1周曾因“感冒”卧床休息3天。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢小腿内侧皮肤发红，伴轻微胀痛，当时未予重视，自行涂抹“红花油”后症状无缓解。1天前上述症状明显加重，左下肢红肿范围扩大至大腿下段，疼痛加剧，呈持续性胀痛，行走时明显加重，休息后稍缓解，伴*局部皮温升高，无发热、寒战，无胸闷、气促，无下肢麻木、感觉异常。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左下肢浅静脉炎”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高160-，体重68kg，BMI26.56kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：左下肢自大腿下段内侧至小腿内侧可见条索状红肿区，长约20-，宽约3-4-，边界欠清，*局部皮温较对侧升高约1.5℃（左小腿内侧皮温38.2℃，右小腿内侧皮温36.7℃）。红肿区域可触及质硬条索状物，压痛明显（压痛评分4分，采用NRS疼痛评分法），无波动感。左下肢足背动脉搏动良好，双侧足背动脉搏动对称，皮色、皮温正常，感觉正常，末梢循环可，无麻木、发凉。右下肢未见明显异常。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）35mg/L，血沉（ESR）28mm/h。

3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原4.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。

4.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

5.下肢血管超声：左下肢大隐静脉下段至隐gu静脉交界处管腔内可见低回声充填，管腔不能压缩，CDFI示其内血流信号消失，周围软组织可见片状低回声区；右侧下肢静脉未见明显异常，双侧下肢动脉血流信号正常。超声提示：左下肢大隐静脉浅静脉炎伴血栓形成。

6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）评估总结

患者为老年女性，BMI超重，存在长期久坐、活动量少等危险因素，结合临床表现及辅助检查，明确诊断为“左下肢大隐静脉浅静脉炎伴血栓形成”。目前主要存在的问题包括：左下肢红肿、疼痛；*局部炎症反应；潜在血栓脱落风险；缺乏疾病相关知识及自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下肢静脉炎症刺激及血栓形成导致血管壁压力增高有关。

2.皮肤完整性受损的风险：与下肢静脉炎症导致*局部皮肤红肿、皮温升高有关。

3.有血栓脱落的风险：与下肢浅静脉血栓形成有关。

4.知识缺乏：缺乏下肢浅静脉炎的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。

5.焦虑：与疾病带来的疼痛不适及对预后的担忧有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状缓解，NRS疼痛评分降至2分以下。

2.患者左下肢红肿消退，*局部皮温恢复正常，皮肤完整性保持良好，无破损、感染发生。

3.患者住院期间无血栓脱落相关并发症（如肺栓塞）发生。

4.患者及家属能够掌握下肢浅静脉炎的相关知识，学会自我护理方法，能正确复述疾病注意事项。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

（三）护理计划要点

1.疼痛管理：采取体位护理、*局部理疗、药物镇痛等措施，缓解患者疼痛。

2.炎症护理：密切观察*局部红肿、皮温变化，给予*局部湿敷、遵医嘱使用抗炎药物，预防皮肤破损及感染。

3.血栓风险管理：卧床休息与适当活动指导，遵医嘱使用抗凝药物，密切观察有无血栓脱落迹象。

4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式，向患者及家属进行疾病知识宣教。

5.心理护理：加强与患者沟通，倾听其诉求，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理干预

1.体位护理：指导患者卧床休息时抬高左下肢，抬高角度为15-30°，垫软枕于小腿下方，使下肢高于心脏水平，促进静脉回流，减轻静脉淤血，从而缓解疼痛。告