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下肢浅表挫伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，52岁，职业为退休教师，于2025年9月10日14:30因“左下肢外伤后疼痛、肿胀3小时”入院。患者家属代诉，患者当日上午11:00在家中行走时不慎被客厅散落的玩具绊倒，左下肢膝关节下方着地，当即出现*局部疼痛，呈持续性胀痛，休息后无缓解，随后出现肿胀，逐渐加重，遂由家属陪同前来我院急诊就诊，门诊以“左下肢浅表挫伤”收入我科。患者既往有高血压病史5年，血压最高达150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpoqd”，血压控制尚可，波动在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，退休后规律作息，每日坚持散步30分钟。家族史：父母均患有高血压，无遗传疾病史。

（二）入院时病情评估

1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg。患者神志清楚，精神尚可，急性病容，步入病房（由家属搀扶）。左下肢膝关节下方至小腿中段可见约15-×8-范围肿胀，*局部皮肤发红，皮温较对侧升高，膝关节下方外侧有3-×2-大小皮肤擦伤，创面有少量渗血及渗液，创面周围皮肤压痛明显，无波动感，左膝关节活动轻度受限，屈伸范围约0°-120°（对侧为0°-135°），左踝关节活动正常，足背动脉搏动有力，末梢血运良好，感觉正常。其余肢体无异常，各系统检查未见明显异常。

2.辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。左下肢X线检查：左膝关节、胫腓骨未见骨折征象，关节间隙正常。

3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉疼痛评分为6分，疼痛主要集中在左下肢肿胀及擦伤部位，活动时疼痛加剧，休息时稍有缓解。

4.心理状态评估：患者因突然受伤及*局部疼痛、肿胀，担心恢复情况，出现轻度焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为52分。

5.生活自理能力评估：采用Barthelx评分，患者评分为80分，属于轻度依赖，主要因左下肢疼痛、活动受限，在穿衣、洗漱、如厕等方面需部分协助。

初步诊断：1.左下肢浅表挫伤（膝关节下方至小腿中段）；2.高血压2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与左下肢软组织损伤、*局部炎症反应有关。

2.组织肿胀：与*局部血管破裂出血、组织液渗出有关。

3.皮肤完整性受损：与外伤导致皮肤擦伤有关。

4.焦虑：与担心病情恢复及疼痛有关。

5.有感染的风险：与皮肤擦伤、创面暴露有关。

6.知识缺乏：与对下肢浅表挫伤的护理、康复知识不了解有关。

7.活动无耐力：与疼痛、肢体肿胀导致活动受限有关。

（二）护理目标

1.生理维度：（1）患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下；（2）左下肢肿胀在入院后3-5天明显消退，皮肤颜色、皮温恢复正常；（3）左下肢擦伤创面在7天内愈合，无感染迹象；（4）住院期间无伤口感染、下肢深静脉血栓等并发症发生。

2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。

3.功能锻炼维度：患者左膝关节活动度逐渐恢复，出院时屈伸范围达到0°-130°以上，能独立完成日常活动，Barthelx评分达到90分以上。

4.知识掌握维度：患者及家属能掌握下肢浅表挫伤的自我护理方法、康复锻炼要点及注意事项。

（三）护理措施计划

1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化；观察左下肢肿胀范围、皮肤颜色、皮温、压痛情况；观察擦伤创面渗血、渗液情况，有无红肿、化脓等感染迹象；观察左膝关节活动度及末梢血运、感觉情况。每日记录病情变化，及时发现异常并报告医生。

2.疼痛护理：根据疼痛评分采取相应措施，NRS评分＞4分时遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid）；指导患者采取舒适体位，抬高左下肢，高于心脏水平15-20-；受伤48小时内给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部出血和肿胀，缓解疼痛；48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，减轻疼痛。

3.伤口护理：严格执行无菌操作，每日用生理盐水清洁创面，去除坏死组织及渗液，然后用聚维酮碘溶液消毒创面及周围皮肤，消毒范围直径大于创面5-，最后用无菌纱布覆盖，必要时用无菌敷料包扎固定。观察创面愈合情况，如渗液较多及时更换敷料。

4.肿胀护理：除抬高患肢、冷敷与热敷外，指导患者进行左下