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下肢浅表静脉炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，因“左下肢红肿疼痛3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；否认冠心病、脑血管疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者退休前为教师，日常活动量较少，喜久坐看电视，近1个月因孙女结婚忙碌，长时间站立筹备事宜。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢小腿内侧皮肤发红，伴轻微胀痛，行走时症状加重，休息后可稍缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，左下肢红肿范围扩大至大腿下段，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，无畏寒、发热，无胸闷、气促，无呼吸困难，遂来我院就诊。门诊行左下肢血管超声检查提示“左下肢大隐静脉属支浅表静脉炎，未见血栓形成”，血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，为进一步治疗收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，身高160-，体重68kg，BMI26.56kg/m2。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

专科检查：左下肢自大腿下段内侧至小腿内侧可见条索状红肿区，范围约30-×8-，红肿区域皮肤温度较对侧高2.3℃（健侧32.5℃，患侧34.8℃），触痛明显，压痛评分6分（NRS评分法），可触及质地较硬的条索状静脉，直径约0.8-，活动度差。左下肢踝周径28-，右下肢踝周径25-，左下肢膝上10-周径42-，右下肢膝上10-周径39-。足背动脉搏动双侧对称有力，末梢血运良好，感觉正常，活动不受限。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。C反应蛋白（CRP）35mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）28mm/h（参考值0-20mm/h）。空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.8%（参考值4.0-6.0%）。肝肾功能、电解质、凝血功能（PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L）均在正常范围。D-二聚体0.3mg/LFEU（参考值0-0.5mg/LFEU）。

2.影像学检查：左下肢血管超声（2025-09-10）：左下肢gu静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉管腔通畅，内未见异常回声，彩色血流充填良好，频谱形态正常。左下肢大隐静脉属支（小腿内侧段及大腿下段内侧段）管壁增厚，内膜毛糙，管腔内可见低回声充填，CDFI示*局部血流信号充盈缺损，探头加压后管腔不能完全闭合，未见血栓延伸至深静脉。超声提示：左下肢大隐静脉属支浅表静脉炎。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片未见明显异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.左下肢浅表静脉炎（大隐静脉属支）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。病情评估：患者目前左下肢红肿疼痛明显，炎症指标轻度升高，但无发热，未累及深静脉，无血栓形成风险，整体病情中等，需积极控制炎症、缓解疼痛、减轻肿胀，同时控制基础疾病。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与下肢浅表静脉炎症刺激有关，NRS评分6分。

2.肢体肿胀与静脉炎症导致静脉回流受阻有关，左下肢踝周径较对侧增宽3-，膝上10-周径较对侧增宽3-。

3.皮肤完整性受损风险与下肢皮肤红肿、炎症反应及患者糖尿病病史有关。

4.焦虑与疼痛不适、对疾病认知不足及担心预后有关。

5.知识缺乏与对下肢浅表静脉炎的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

6.血糖控制不佳与糖尿病病史、近期劳累有关，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

7.血压控制不佳与高血压病史有关，血压波动在130-145/80-90mmHg。

（二）护理目标

1.疼痛缓解：患者左下肢疼痛NRS评分降至3分以下，夜间能安静入睡。

2.肿胀减轻：