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下肢软组织感染的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，56岁，因“右下肢红肿热痛5天，加重伴发热2天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间；有高血压病史5年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现右下肢小腿内侧皮肤红肿，伴*局部发热、疼痛，当时未予重视，自行涂抹“红霉素软膏”，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，红肿范围扩大至右下肢大腿中下1/3，疼痛加剧，呈持续性胀痛，影响夜间睡眠，并出现发热，最高体温达39.2℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。遂至当地医院就诊，查血常规示：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%；C反应蛋白105mg/L；降钙素原0.8ng/ml。给予“头孢呋辛钠2.0givgttq12h”抗感染治疗1天，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。入院时患者精神萎靡，食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：2型糖尿病8年，高血压5年，均规律服药。否认结核、肝炎等传染病史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；偶有饮酒，量少。家族史：父亲患有高血压，母亲患有2型糖尿病，无其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.全身检查：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢活动正常，右下肢见下文*局部检查。生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部检查：右下肢自大腿中下1/3至足背皮肤明显红肿，边界不清，皮温较对侧升高约2℃，触痛明显，按压时红肿区域可出现轻度凹陷，松手后恢复较慢，未触及明显波动感。右小腿内侧可见一约2-×1.5-皮肤破损，表面有少量黄色脓性分泌物，无异味。右下肢踝关节活动轻度受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数16.8×10?/L，中性粒细胞比例85.6%，淋巴细胞比例10.2%，单核细胞比例3.8%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数256×10?/L。C反应蛋白120mg/L。降钙素原1.2ng/ml。血糖（空腹）8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。

2.影像学检查：右下肢彩色多普勒超声（2025-3-10）：右下肢大腿至小腿皮下软组织增厚，回声不均匀，可见片状低回声区，未见明显液性暗区，下肢深静脉未见血栓形成，动脉血流信号正常。X线片（2025-3-10）：右下肢骨骼未见明显骨质破坏及骨折征象。

（六）护理评估

1.生理评估：患者体温升高，存在感染中毒症状；右下肢红肿热痛明显，皮肤有破损及脓性分泌物，疼痛评分（NRS）为7分，影响休息；血糖控制不佳，空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，糖尿病是下肢软组织感染的重要危险因素，且不利于感染控制及伤口愈合。

2.心理评估：患者因疾病疼痛、发热及对病情预后的担忧，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为58分，属于轻度焦虑。对疾病相关知识了解较少，担心治疗效果及医疗费用。

3.社会支持系统评估：患者配偶身体健康，能够给予生活上的照顾及情感支持，子女均在外地工作，定期电hua联系。家庭经济条件尚可，能够承担医疗费用。

二、护理计划与目标

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