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下肢软组织恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，56岁，已婚，农民，因“发现右大腿外侧肿物2年，进行性增大伴疼痛3个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族性肿瘤病史。吸烟30年，平均每日20支，饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，入院后已戒烟酒。

（二）主诉

右大腿外侧肿物2年，进行性增大伴持续性胀痛3个月，夜间疼痛明显加重，影响睡眠。

（三）现病史

患者2年前无意中发现右大腿外侧有一“黄豆”大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，活动度尚可，未引起重视，未行特殊处理。此后肿物缓慢增大，3个月前开始出现进行性增大，伴持续性胀痛，疼痛VAS评分由初期2分升至6-7分，夜间尤甚，需服用“布洛芬缓释胶囊”缓解疼痛，但效果逐渐减弱。近1个月来，患者出现右下肢活动轻度受限，行走时疼痛加剧，遂至当地医院就诊，行右大腿肿物超声检查提示：右大腿外侧肌层内不均质低回声团块，大小约6.5-×4.2-×3.8-，边界不清，内部血流信号丰富。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右大腿软组织肿物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重近3个月下降约5kg。

（四）既往史与个人史

既往无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。适龄结婚，配偶及子女均体健。否认疫区、疫水接触史，无粉尘、化学物质接触史。

（五）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高172-，体重63kg，BMI：21.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：右大腿外侧可见一约7.0-×5.0-×4.0-肿物，质地硬，边界不清，活动度差，*局部皮肤温度略高于周围正常皮肤，无红肿、破溃及静脉曲张，压痛明显，按压时疼痛VAS评分7分。右髋关节、膝关节活动度尚可，但屈伸时肿物处疼痛加剧；右下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，末梢血运良好，无水肿。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/ml，均在正常范围。

2.影像学检查：右大腿MRI平扫+增强：右大腿外侧gu外侧肌内见不规则软组织肿块影，大小约6.8-×4.5-×4.0-，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描呈不均匀强化，病灶侵犯周围肌纤维，与邻近血管、神经分界尚清，未见明确骨质破坏；双侧腹gu沟淋巴结未见肿大。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：在超声引导下行右大腿肿物穿刺活检，病理结果提示：（右大腿）梭形细胞恶性肿瘤，结合免疫组化结果，符合高分化滑膜肉瘤（免疫组化：CKpan(+)、EMA(+)、vimentin(+)、CD99(+)、Bcl-2(+)，Ki-67x约30%）。

（七）心理社会评估

患者为农民，家庭经济条件一般，对疾病认知程度较低，入院后得知肿瘤为恶性时，出现明显的焦虑、恐惧情绪，表现为情绪低落、失眠加重、反复向医护人员询问病情预后，担心手术风险及术后肢体功能恢复情况，害怕肿瘤复发转移。家属对患者关心程度高，但同样对疾病知识缺乏，存在焦虑情绪，希望得到专业的护理指导和心理支持。

（八）疾病诊断

1.右大腿高分化滑膜肉瘤（TNM分期：T2bN0M0，ⅡB期）；2.疼痛（癌性疼痛，VAS评分7分）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及压迫神经有关；2.焦虑/恐惧：与疾病性质（恶性肿瘤）、担心手术风险及预后有关；3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响食欲及睡眠有关；4.躯体活动障碍：与疼痛及肿瘤占位影响肢体活动有关；5.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、引流管压迫有关；6.有感染的风险：与