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下肢深静脉瓣膜功能不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，65岁，因“双下肢肿胀、沉重感5年，加重伴左下肢皮肤色素沉着1年”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双下肢肿胀，以久站、行走后明显，休息抬高患肢后可稍缓解，未予系统诊治。1年前上述症状加重，左下肢尤为明显，出现皮肤颜色变深，呈褐色，伴轻微瘙痒，偶有下肢酸胀疼痛，夜间可影响睡眠。为求进一步治疗，就诊于我院血管外科，门诊以“下肢深静脉瓣膜功能不全（双下肢，左下肢重度）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（二）现病史

患者5年前开始出现双下肢对称性肿胀，以小腿为主，久站后肿胀明显加重，休息平卧并抬高患肢30分钟后，肿胀可减轻约30%。初始肿胀程度较轻，未影响日常生活，未前往医院就诊，自行购买弹力袜穿着，症状可暂时缓解。近2年来，肿胀逐渐加重，弹力袜效果减弱，行走1000米后即感下肢沉重、酸胀不适，需停下休息。1年前左下肢肿胀较右下肢更为显著，同时出现左小腿下1/3皮肤色素沉着，从足踝部开始，逐渐向上蔓延至小腿中段，颜色由淡褐色变为深褐色，皮肤干燥、粗糙，伴轻度瘙痒，搔抓后偶有少量脱屑，无渗液、破溃。近1个月来，左下肢疼痛症状加重，夜间平卧时需将患肢垫高至约45°方可入睡，影响睡眠质量。

（三）既往史

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）个人史与家族史

患者生于本地，无长期外地居住史。否认吸烟、饮酒史。否认粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族中无类似下肢静脉疾病史，否认遗传性疾病史。

（五）入院专科检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。双下肢对称，左下肢肿胀明显，小腿周径（髌骨上缘15-处）：左下肢42-，右下肢38-；髌骨下缘10-处：左下肢38-，右下肢34-。左小腿下1/3至足踝部皮肤呈深褐色色素沉着，皮肤干燥、粗糙，弹性减退，无破溃、渗液。双下肢皮温正常，无明显触痛，足背动脉搏动良好，双侧足背静脉充盈尚可。Homans征阴性，Neuhof征阴性。下肢静脉瓣膜功能试验：Trendelenburg试验（+），即患者平卧，抬高患肢，排空静脉后，在大腿根部扎止血带，嘱患者站立，放开止血带后10秒内静脉迅速充盈；Perthes试验（-），提示下肢深静脉通畅。

（六）辅助检查

1.下肢静脉彩色多普勒超声（2025年3月9日，门诊）：双侧gu静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉管腔通畅，未见血栓形成。左下肢gu静脉瓣膜增厚、活动度减低，瓣膜关闭不全，反流时间约3.5秒；腘静脉瓣膜关闭不全，反流时间约2.8秒。右下肢gu静脉瓣膜轻度关闭不全，反流时间约1.2秒；腘静脉瓣膜功能尚可，反流时间＜1秒。提示：双下肢深静脉瓣膜功能不全（左下肢重度，右下肢轻度）。

2.血常规（2025年3月10日，入院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能（2025年3月10日，入院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质（2025年3月10日，入院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，各项指标正常。

5.心电图（2025年3月10日，入院）：窦性心律，大致正常心电图。

（七）护理评估

1.生理功能评估：患者双下肢肿胀，左下肢为重，伴皮肤色素沉着，行走后易疲劳、疼痛，影响日常活动能力。睡眠质量受影响，夜间需抬高患肢才能入睡。高血压病情控制稳定，无其他严重基础疾病。

2.心理状态评估：患者因下肢症状长期存在且逐渐加重，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑。同时，因左下肢皮肤色素沉着影响外观，存在一定的自卑心理，不愿主动与人交流下肢情况。

3.社会支持评估：患者有配偶及子女陪伴，家庭支持系统良好。子女均在本地工作，能够经常前来探望并提供照顾。患者退休前为教师，有一定的文化水平，能够理解并配合护理工作，但对疾病相关知识了解不够深入。