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下肢烧伤后遗症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，农民。因“双下肢烧伤后瘢痕增生、关节活动受限6个月”于2025年3月10日入院。患者6个月前因家中不慎被火焰烧伤双下肢，当时烧伤面积约20%，其中浅Ⅱ度烧伤占12%，深Ⅱ度烧伤占8%，伤后在当地医院接受创面清创、抗感染等治疗，创面愈合后逐渐出现双下肢瘢痕增生，伴关节活动受限，影响日常行走功能，为求进一步康复护理入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传病史。

（二）受伤经过与既往治疗史

2024年9月5日，患者在家中使用柴火做饭时，不慎引燃衣物，导致双下肢烧伤。受伤后立即被家属送至当地县医院急诊科，查体示：双下肢自膝关节以下至足背可见烧伤创面，创面基底潮红、湿润，部分区域可见水疱，其中右小腿后侧、左足背为深Ⅱ度烧伤，其余为浅Ⅱ度烧伤。入院后给予创面清创、碘伏消毒，水疱低位引流，外涂磺胺嘧啶银软膏，无菌纱布包扎，同时予头孢曲松钠2.0g静脉滴注bid抗感染治疗，补液纠正水电解质紊乱等对症支持治疗。治疗期间定期换药，创面于伤后4周逐渐愈合，但愈合后双下肢开始出现瘢痕增生，伴瘙痒、疼痛，双膝关节及踝关节活动逐渐受限，曾在当地医院行瘢痕按摩、外用硅酮凝胶等治疗，效果欠佳，为进一步康复遂来我院。

（三）入院时身体状况评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态尚可，营养中等。

2.双下肢情况：双下肢自膝关节以下至足背可见广泛增生性瘢痕，瘢痕颜色呈暗红色，质地坚硬，厚度约0.5-1.2-，表面凹凸不平，部分区域可见毛细血管扩张。右小腿后侧瘢痕面积约15-×8-，左足背瘢痕面积约10-×6-，瘢痕区压痛（+），瘙痒明显，VAS瘙痒评分7分（0-10分制）。双膝关节主动屈曲活动度：左膝80°，右膝75°（正常135°）；双踝关节背伸活动度：左踝10°，右踝8°（正常20°），跖屈活动度：左踝30°，右踝25°（正常45°）。双足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉轻度减退，无明显肿胀、破溃。

3.其他系统评估：皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，活动自如。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

2.影像学检查：双膝关节X线片示：双膝关节骨质结构完整，关节间隙正常，未见明显骨质增生及破坏；双踝关节X线片示：双踝关节骨质结构清晰，关节间隙正常，未见异常征象。

3.瘢痕评估：采用温哥华瘢痕x（VSS）评估双下肢瘢痕，其中色泽：右下肢4分，左下肢3分；厚度：右下肢4分，左下肢3分；血管分布：右下肢3分，左下肢3分；柔软度：右下肢4分，左下肢3分，平均VSS评分3.5分（0-15分制，分数越高瘢痕越严重）。

（五）心理社会状况评估

患者为农民，是家庭主要劳动力，烧伤后因下肢功能受限无法从事农业劳动，担心家庭经济状况及自身康复情况，出现焦虑、抑郁情绪。焦虑自评x（SAS）评分58分（标准分≥50分为焦虑），抑郁自评x（SDS）评分55分（标准分≥53分为抑郁）。患者家属对其关心体贴，积极配合治疗护理，但缺乏烧伤后遗症康复护理知识，对患者的日常照护存在困惑。患者社交活动减少，担心他人异样眼光，自我认同感降低。

（六）护理评估总结

通过对患者的全面评估，主要存在以下护理问题：1.慢性疼痛与瘢痕增生压迫神经末梢有关；2.皮肤完整性受损风险与瘢痕瘙痒、搔抓及皮肤干燥有关；3.躯体活动障碍与瘢痕挛缩导致关节活动受限有关；4.焦虑、抑郁与功能障碍、担心预后及家庭经济负担有关；5.知识缺乏：缺乏烧伤后遗症康复护理知识及功能锻炼方法；6.睡眠形态紊乱与瘢痕瘙痒、疼痛有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先次序

1.首要护理诊断：躯体活动障碍与瘢痕挛缩导致关节活动受限有关，优先解决患者下肢功能问题，提高生活自理能力。

2.次要护理诊断：慢性疼痛、皮肤完整