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下肢三度烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，45岁，因“火焰烧伤双下肢1小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者系工厂工人，在操作机器时不慎被飞溅的火花引燃衣物，导致双下肢烧伤，伤后自行脱去燃烧衣物，由同事紧急送至我院。入院时神志清楚，精神烦躁，诉双下肢剧烈疼痛，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）入院查体

体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，体重65kg。神志清楚，急性病容，表情痛苦。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头面部、颈部、躯干皮肤未见异常。双下肢自膝关节以下至足背、足底均可见烧伤创面，创面基底呈苍白色，质地坚韧，无弹性，部分区域可见焦痂形成，毛发脱落，创面干燥，无渗液，痛觉消失。其中左下肢烧伤面积约8%，右下肢烧伤面积约7%，总烧伤面积约15%，均为三度烧伤。双足背动脉搏动可触及，双侧足趾活动尚可，感觉稍迟钝。

（三）辅助检查

1.血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖6.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.5g/L。

4.创面分泌物培养：入院后第2天创面分泌物培养结果显示为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。

5.影像学检查：胸部X线片未见明显异常；双下肢X线片示双下肢骨骼未见骨折及脱位征象。

（四）病情评估

患者为双下肢三度烧伤，总烧伤面积约15%，属于中度烧伤。目前存在的主要问题包括：创面疼痛剧烈；创面感染风险高，已培养出金黄色葡萄球菌；创面渗出可能导致体液不足；下肢活动受限，存在肢体功能障碍风险；患者因疼痛和对病情的担忧，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下肢三度烧伤导致组织损伤有关。

2.有感染的危险：与创面暴露、皮肤屏障功能破坏、细菌定植有关。

3.体液不足的危险：与创面渗出、摄入不足有关。

4.肢体活动障碍：与创面疼痛、焦痂形成限制肢体活动有关。

5.焦虑：与对烧伤预后担忧、疼痛刺激有关。

6.营养失调：低于机体需要量，与烧伤后高代谢、创面修复消耗增加有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。

2.创面无感染加重迹象，体温维持在37.5℃以下，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，创面分泌物培养转阴。

3.患者体液平衡，生命体征稳定，尿量维持在30ml/h以上，皮肤弹性良好，无口渴、尿少等体液不足表现。

4.患者下肢关节活动度逐渐恢复，能在协助下进行适当的肢体活动，避免关节僵硬、肌肉萎缩。

5.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理，情绪稳定。

6.患者营养状况改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定或略有增加。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，评估疼痛程度并及时调整用药剂量；采用非药物镇痛方法，如听音乐、放松训练等分散患者注意力。

2.创面护理：严格执行无菌操作，定期创面换药；根据创面情况选择合适的敷料；保持创面清洁干燥，促进创面愈合。

3.感染预防：遵医嘱使用抗生素；密切观察体温、创面情况及血常规变化；加强营养支持，提高机体免疫力。

4.体液管理：建立静脉通路，根据烧伤补液公式计算补液量，合理安排补液速度；密切监测生命体征、尿量、皮肤弹性等，及时调整补液方案。

5.肢体功能锻炼：在创面疼痛缓解后，指导患者进行下肢关节的被动和主动活动；根据创面愈合情况逐渐增加活动强度和范围。

6.心理护理：与患者加强沟通，了解其心理状态；向患者讲解烧伤治疗的过程和预后，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者心理支持。

7.营养支持：根据患者的营养状况制定合理的饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。

三、护理过程与干预措施

（一）入院初期护理（入院当天-入院第3天）

1.急救护理：患者入院后，立即将其安置在烧伤隔离病房，室温保持在28-32℃，湿度50-60%。脱去污染衣物，用无菌生理盐水冲洗创面，去除