下肢神经损伤后遗症的护理个案.docxVIP

下肢神经损伤后遗症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，工人，因“外伤后右下肢感觉运动障碍1年余，加重伴足部溃疡1月”于2025年3月10日入院。患者1年前因高处坠落致“右gu骨骨折、右坐骨神经损伤、L4-L5神经根损伤”，急诊行“右gu骨骨折切开复位内固定术”，术后予营养神经、康复锻炼等治疗，出院时右下肢肌力3级，感觉减退。近1月来患者自觉右下肢麻木感加重，行走时右足拖地，右足跟部出现约2-×3-溃疡，伴少量渗液，无发热，为求进一步治疗收入我科。

（二）病史采集

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟酒。家族中无类似疾病史。

受伤及治疗经过：患者1年前在工地作业时从3米高处坠落，右侧身体先着地，当即感右下肢剧烈疼痛、活动不能，急送当地医院，行X线检查示右gu骨中段粉碎性骨折，CT示L4-L5椎体骨折伴神经根受压，肌电图示右坐骨神经传导速度减慢（45m/s，正常参考值50-70m/s），右胫神经、腓总神经动作电位波幅降低。急诊行“右gu骨骨折切开复位内固定术+L4-L5椎板减压术”，术后予甲钴胺注射液0.5mgivqd营养神经，甘露醇脱水减轻神经水肿，同时行针灸、理疗及康复训练。术后3个月复查肌电图示右坐骨神经传导速度较前改善（48m/s），右下肢肌力恢复至3级，可扶拐短距离行走，遂出院继续家庭康复。出院后患者未规律服药及康复训练，日常活动以坐卧为主，近1月出现右足跟部皮肤破溃，自行换药处理后无明显好转，遂来我院就诊。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，营养中等。

2.神经系统评估：

（1）感觉功能：右下肢膝关节以下痛觉、触觉、温度觉减退，其中足底、足跟部感觉缺失（针刺无反应），左下肢感觉正常。两点辨别觉：右足背为8mm（正常≤5mm），左足背为3mm。

（2）运动功能：右髋关节肌力4级（可抗重力及部分阻力活动），膝关节肌力4级，踝关节背伸肌力1级（可见肌肉轻微收缩但无关节活动），跖屈肌力2级（可在床面水平活动但不能抗重力），足趾屈伸肌力1级。左下肢肌力均为5级。

（3）反射功能：右膝腱反射（++），跟腱反射（-），左膝腱反射（+++），跟腱反射（+++），双侧巴氏征（-）。

3.*局部情况：右足跟部可见2-×3-椭圆形溃疡，创面基底呈暗红色，有少量淡黄色渗液，无异味，创面周围皮肤红肿，皮温稍高。右足呈下垂畸形，踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及（搏动强度3级，与左侧一致）。

4.其他：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血糖5.6mmol/L；肝肾功能、电解质均正常；创面分泌物培养：无细菌生长。

2.影像学检查：右gu骨X线片示骨折内固定在位，骨折线模糊，骨痂形成良好；腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出术后改变，神经根水肿较前减轻；右下肢血管超声示右下肢动脉、静脉血流未见明显异常。

3.肌电图检查（2025年3月12日）：右坐骨神经传导速度38m/s，较1年前下降；右胫神经动作电位波幅0.8mV（正常参考值≥2.0mV），腓总神经动作电位波幅0.5mV（正常参考值≥1.5mV）；右胫前肌、腓肠肌见大量失神经电位。

（五）心理社会评估

患者因下肢功能障碍影响工作和生活，出现焦虑情绪，对疾病恢复信心不足。家属对患者照顾较为周到，但缺乏神经损伤后遗症护理知识，担心患者预后。患者家庭经济状况一般，医疗费用主要依靠医保报销及家庭积蓄。

（六）护理诊断

1.有皮肤完整性受损的危险（已存在右足跟部溃疡）：与下肢感觉障碍、足下垂畸形致*局部受压、血液循环不良有关。

2.肢体活动障碍：与坐骨神经、L4-L5神经根损伤致下肢肌力下降、踝关节畸形有关。

3.感觉紊乱：与神经损伤致右下肢感觉减退、缺失有关。

4.焦虑：与疾病恢复缓慢、担心预后及生活质量下降有关。

5.知识缺乏：与患者及家属对下肢神经损伤后遗症的康复护理知识不了解有关。

6.有受伤的危险：与下肢感觉运动障碍致平衡失调有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1-2周）：

（1）右足跟部溃疡创面渗液减少，创面周围红肿消退，创面面积缩小。

（2）患者掌握正确的体位摆放方法，右足下垂畸形得到改善。

（3）患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗护理。

（4）患者及家属了解下肢神经损伤后遗症的基本护理知识。

2.长期目标（入院1-3月）：

（1）右足跟部