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下肢深静脉炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，72岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年9月15日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，体重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m2。主诉3天前无明显诱因出现左下肢脚踝部肿胀，伴轻微胀痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1天前肿胀迅速蔓延至左下肢小腿及大腿，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，遂来我院急诊就诊，门诊行下肢血管超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉）”，为进一步治疗收入我科。

（二）现病史

患者入院前3天出现左下肢脚踝部肿胀，无皮肤发红、皮温升高，无发热、寒战，无胸闷、气促。自行抬高患肢后肿胀略减轻，但活动后仍加重。1天前肿胀蔓延至左小腿及大腿，测量左小腿周径（髌骨下10-）为38-，右小腿周径为32-；左大腿周径（髌骨上15-）为52-，右大腿周径为45-。疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠。无咳嗽、咯血，无胸痛、晕厥。饮食、二便正常，睡眠差。

（三）既往史

既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。5年前因“子宫肌瘤”行子宫切除术，术后恢复良好。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。

（四）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如。

专科评估：左下肢自脚踝至大腿上段明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较右下肢高约1.5℃，皮肤颜色潮红，无破溃、渗液。左下肢压痛明显，以小腿后侧及大腿内侧为重，Homans征阳性（左下肢伸直，将踝关节背屈时，小腿肌肉疼痛加剧），Neuhof征阳性（压迫小腿肌肉群时出现疼痛）。左足背动脉搏动可触及，搏动强度较右侧稍弱，左下肢感觉正常，踝关节活动轻度受限。右下肢无肿胀、疼痛，皮温正常，感觉及活动正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-15急诊）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.8mg/LFEU（参考值＜0.5mg/LFEU）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

2.影像学检查：下肢血管超声（2025-09-15急诊）：左下肢gu静脉、腘静脉管腔内可见低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色血流信号中断，脉冲多普勒未探及血流信号，提示左下肢gu静脉、腘静脉血栓形成（完全性）。肺动脉CTA（2025-09-15入院后）：双肺动脉及其分支未见明显充盈缺损，排除肺栓塞。心脏超声：各房室大小正常，室壁运动协调，心功能EF值65%。

（六）初步诊断

1.左下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺血缺氧有关；2.体液过多：与下肢静脉回流障碍导致组织水肿有关；3.有皮肤完整性受损的风险：与下肢肿胀、皮肤张力增高、*局部血液循环不良有关；4.焦虑：与疾病带来的疼痛、担心预后有关；5.知识缺乏：与对下肢深静脉血栓的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关；6.有