下肢深静脉血栓形成的护理个案.docxVIP

下肢深静脉血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，65岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年5月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。1周前因“gu骨颈骨折”在本院骨科行“人工全髋关节置换术”，术后卧床休息，未下床活动。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻微胀痛，活动后症状稍加重，休息后无明显缓解。当时未引起重视，未行特殊处理。1天前上述症状明显加重，左下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，遂来我院急诊就诊。急诊行左下肢血管超声检查提示“左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：左下肢明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较右下肢稍高，颜色潮红。左大腿周径（髌骨上缘15-处）为52-，右大腿周径为45-；左小腿周径（髌骨下缘10-处）为38-，右小腿周径为32-。左下肢腹gu沟以下压痛明显，以腘窝及小腿后侧为甚，Homans征阳性（患者仰卧，膝关节伸直，将踝关节背屈时，出现左小腿后侧疼痛），Neuhof征阳性（压迫小腿肌肉群时出现疼痛）。左足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。右下肢无肿胀、疼痛，活动正常，周径对称，压痛阴性，Homans征、Neuhof征均阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，D-二聚体8.5mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L。

2.影像学检查：左下肢血管彩色多普勒超声（2025年5月10日，急诊）：左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉管腔内可见低回声充填，管腔不能被压瘪，彩色血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成（完全性）。胸部CT平扫（2025年5月10日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔内未见肿大淋巴结，未见胸腔积液。

（五）疾病诊断与分型

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.左下肢深静脉血栓形成（中央型+周围型，急性期）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.人工全髋关节置换术后。

下肢深静脉血栓形成分型：中央型血栓位于髂-gu静脉，周围型血栓位于小腿深静脉，该患者血栓累及gu静脉、腘静脉及胫后静脉，属于中央型与周围型并存的混合型血栓，且发病时间小于2周，为急性期血栓。

（六）风险因素评估

患者存在多种下肢深静脉血栓形成的风险因素：1.手术因素：人工全髋关节置换术属于大型手术，手术创伤大，术中血管壁损伤，术后凝血功能激活，易导致血栓形成；2.卧床制动：术后卧床1周，下肢活动减少，静脉血流缓慢，是血栓形成的重要诱因；3.高龄：65岁属于高龄人群，血管弹性减退，血流速度减慢，血液黏稠度增加；4.高血压、糖尿病：慢性疾病状态下，血管内皮功能受损，易发生血栓；5.女性：女性在老年阶段，激素水平变化可能影响凝血功能。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织