下肢深静脉血栓性静脉炎的护理个案.docxVIP

下肢深静脉血栓性静脉炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者女性，68岁，退休教师，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年9月15日入院。患者否认高血压、糖尿病病史，有冠心病病史5年，长期服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）预防血栓。否认手术、外伤史，无药物过敏史。近期因“腰椎间盘突出症”卧床休息2周，活动量明显减少。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢小腿肿胀，伴轻微胀痛，活动后症状加重，休息抬高患肢后稍有缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，左下肢从脚踝至大腿中段均出现肿胀，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，遂来我院急诊就诊。急诊行左下肢血管超声检查提示“左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成”，为进一步治疗收入我科。入院时患者神志清楚，精神欠佳，诉左下肢疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，无胸闷、气促，无胸痛、咯血等症状。食欲尚可，二便正常，睡眠差。

（三）既往史与个人史

既往史：冠心病病史5年，规律服用阿司匹林肠溶片100mg每日一次；否认高血压、糖尿病、高脂血症病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。婚姻史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史，否认血栓性疾病家族史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，腰椎部压痛（+），活动受限。左下肢明显肿胀，从脚踝至大腿中段周径较对侧增粗，具体测量：左大腿中段周径52-，右大腿中段周径45-；左小腿中段周径38-，右小腿中段周径32-。左下肢皮肤温度较对侧升高，皮肤张力增高，颜色潮红，按压胫前皮肤出现凹陷性水肿，凹陷恢复时间约5秒。左下肢gu三角区、腘窝处压痛（+），Homans征（+），足背动脉搏动可触及，双侧对称，感觉、运动功能正常。右下肢无肿胀、压痛，活动正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白132g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体3.8mg/L（参考值0-0.55mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.4mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：左下肢血管彩色多普勒超声（2025年9月15日急诊）：左下肢gu静脉近段、中段及腘静脉管腔内可见低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色血流信号充盈缺损，血流速度减慢；胫后静脉管腔内可见条状低回声，血流信号中断。提示左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成（急性期）。胸部CT平扫（2025年9月15日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔内无积液。排除肺栓塞。腰椎MRI（2025年9月10日外院）：L4-L5椎间盘突出，压迫硬膜囊，相应层面椎管狭窄。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者左下肢肿胀、疼痛明显，VAS评分8分，活动受限，睡眠质量差；凝血功能异常，D-二聚体及纤维蛋白原升高，存在血栓x及脱落风险；长期卧床后活动耐力下降；腰椎间盘突出症导致腰部疼痛，进一步影响活动。

2.心理状态评估：患者因突发下肢剧烈疼痛、肿胀，担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑；夜间睡眠差，加重情绪波动。

3.社会支持评估：患者配偶及子女均在本地工作，能定期前来探望，家庭支持