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下肢深静脉瓣膜机能不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，62岁，因“双下肢肿胀、乏力5年，加重伴皮肤色素沉着1年”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双下肢肿胀，以久站、行走后明显，休息抬高下肢后可稍缓解，未予重视。1年前上述症状逐渐加重，双下肢肿胀持续存在，右侧较左侧明显，伴小腿下段皮肤色素沉着，呈棕褐色，偶有下肢酸胀疼痛，夜间可影响睡眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双下肢深静脉瓣膜机能不全”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（二）现病史

患者5年前出现双下肢肿胀，初起时为踝关节周围，后逐渐蔓延至小腿，久站后肿胀明显加重，休息平卧并抬高下肢30分钟后肿胀可减轻约30%。近1年肿胀加重，即使休息后也难以完全缓解，右侧小腿周径较左侧增粗约2-。同时出现小腿下段皮肤色素沉着，从脚踝向上延伸至小腿中下1/3处，皮肤干燥、脱屑，偶有瘙痒感，未出现皮肤破溃。近3个月来，患者行走约500米后即感双下肢乏力、酸胀疼痛，需停下休息片刻方可继续行走。无发热、寒战，无胸闷、气促，无胸痛、咯血等不适。

（三）既往史

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。

（四）个人史与家族史

患者生于本地，无长期外地旅居史。否认吸烟、饮酒史。退休前从事办公室文员工作，长期久坐，每日站立时间约2小时。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病史。

（五）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，体重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m2。

2.全身情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科评估：双下肢对称，右侧小腿下段至踝部肿胀明显，左侧轻度肿胀。测量下肢周径（髌骨上缘15-处）：左侧38-，右侧39-；髌骨下缘10-处：左侧32-，右侧34-；内踝上5-处：左侧24-，右侧26-。双下肢皮肤温度正常，右侧小腿下段皮肤呈棕褐色色素沉着，范围约8-×12-，皮肤干燥、脱屑，未见破溃及渗液。双侧足背动脉搏动良好，可触及，搏动强度对称，约+++。双侧下肢浅静脉无明显曲张，Homans征阴性，Neuhof征阴性。

（六）辅助检查

1.下肢静脉彩色多普勒超声（2025年3月9日，门诊）：双侧下肢深静脉管腔结构清晰，管壁光滑，管腔无明显狭窄或闭塞。右侧gu总静脉、gu浅静脉、腘静脉瓣膜回声稍增强，关闭不全，Valsalva试验时可见明显反流信号，反流时间：gu总静脉1.8秒，gu浅静脉近段2.1秒，腘静脉1.6秒；左侧gu浅静脉、腘静脉瓣膜关闭不全，反流时间：gu浅静脉近段1.2秒，腘静脉1.0秒。双侧小腿肌间静脉未见血栓形成。提示：双下肢深静脉瓣膜机能不全（右侧中度，左侧轻度）。

2.凝血功能检查（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

3.生化检查（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，总胆红素（TBIL）15.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L，间接胆红素（IBIL）10.8μmol/L，白蛋白（ALB）38.5g/L，血肌酐（Scr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，尿酸（UA）320μmol/L，空腹血糖（GLU）5.4mmol/L，总胆固醇（TC）5.3mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固