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下肢深静脉栓塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，68岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年9月15日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；1年前因“gu骨颈骨折”行“人工全髋关节置换术”，术后恢复良好，可独立行走。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻微胀痛，活动后症状略加重，休息后可稍缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，左下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，行走受限，遂来我院急诊就诊。急诊行左下肢血管超声检查提示“左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

专科检查：左下肢明显肿胀，与右下肢对比，左大腿周径（髌骨上缘15-处）为52-，右大腿周径为45-；左小腿周径（髌骨下缘10-处）为38-，右小腿周径为32-。左下肢皮肤温度较右侧升高，皮肤颜色潮红，张力增高，按压左小腿肌肉处患者诉疼痛明显，Homans征阳性（被动背屈左踝关节时，小腿肌肉疼痛加剧），足背动脉搏动可触及，双侧足背动脉搏动对称，感觉正常，末梢循环良好。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚体3.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。生化检查：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围，肝功能正常。

2.影像学检查：左下肢血管彩色多普勒超声（2025年9月15日急诊）：左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉管腔内可见低回声充填，管腔扩张，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成（急性期）。胸部CT平扫（2025年9月15日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔内无积液。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与诊断

根据患者的症状（左下肢肿胀、疼痛）、体征（左下肢周径增宽、皮肤温度升高、Homans征阳性）及辅助检查结果（左下肢血管超声提示深静脉血栓形成，D-二聚体明显升高），结合患者有高血压、糖尿病病史及人工全髋关节置换术史等危险因素，临床诊断为：1.左下肢深静脉栓塞（急性期，gu静脉、腘静脉、胫后静脉受累）；2.高血压2级（很高危组）；3.2型糖尿病。

病情评估：患者目前处于下肢深静脉栓塞急性期，存在血栓脱落引发肺栓塞的风险，需密切观察患者呼吸、胸痛、咯血等症状；同时患者左下肢肿胀疼痛明显，影响生活质量，需及时给予抗凝、消肿等治疗及护理干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺氧有关。

2.肢体肿胀：与下肢深静脉血栓形成引起静脉回流障碍有关。

3.有肺栓塞的风险：与下肢深静脉血栓脱落有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与下肢肿胀导致皮肤张力增高、血液循环不良有关。

5.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后及治疗效果有关。

6.知识缺乏：缺乏下肢深静脉栓塞的预防、治疗及康复相关知识。

7.有血糖、血压控制不佳的风险：与疾病应激、饮食及用药依从性有关。

（二）护理目标

1.患者左下肢疼痛症状缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分