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下肢烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“下肢火焰烧伤后疼痛、创面渗液3小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；饮酒少量，偶尔饮用。家族史无特殊遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工厂操作机器时，因汽油泄漏引发火灾，火焰烧伤双下肢，当即感双下肢剧烈疼痛，创面有淡黄色液体渗出，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。被同事救出后紧急送至当地医院，给予创面简单包扎、静脉补液等处理后，为求进一步治疗转诊至我院。入院时患者神志清楚，精神烦躁，痛苦面容，双下肢创面疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分。

（三）体格检查

1.全身检查：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神烦躁，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形（除双下肢烧伤外），生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科检查：双下肢自膝关节以下至足背、足底均可见烧伤创面，创面基底潮红、湿润，部分区域可见大小不等的水疱，水疱壁薄，易破，破后创面渗液明显，创周皮肤红肿。其中左下肢烧伤面积约6%，右下肢烧伤面积约5%，总面积约11%，均为浅Ⅱ度烧伤（根据中国九分法计算：双下肢占46%，双小腿占13%，患者烧伤范围为双膝关节以下，约占双下肢的1/4，故计算为46%×1/4≈11.5%，结合实际创面测量修正为11%）。创面无焦痂形成，无明显异味，足背动脉搏动良好，双足感觉、运动正常，末梢循环可，毛细血管充盈时间约2秒。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-05-1014:30）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。提示存在轻度感染性炎症反应。

2.血生化检查（2025-05-1014:35）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。肝肾功能、电解质及血糖基本正常。

3.凝血功能检查（2025-05-1014:40）：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。凝血功能正常。

4.创面分泌物培养+药敏（2025-05-1015:00）：结果待回报。

5.胸部X线片（2025-05-1015:10）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。排除吸入性损伤及肺部感染。

（五）护理评估

1.生理评估：患者双下肢烧伤面积11%，浅Ⅱ度，创面疼痛剧烈（VAS8分），渗液较多，存在感染风险；体温轻度升高（37.8℃），心率偏快（112次/分），可能与疼痛及应激反应有关；目前生命体征相对稳定，但需警惕烧伤后休克及感染加重的可能。患者创面愈合需要充足营养支持，目前白蛋白38g/L，处于正常下限，需加强营养补充。

2.心理评估：患者因突发烧伤事故，创面疼痛剧烈，担心创面愈合情况及后续工作、生活影响，出现烦躁、焦虑情绪，睡眠质量差，夜间易醒。

3.社会评估：患者为家庭主要劳动力，妻子从事家政工作，家庭经济条件一般。住院期间妻子能前来陪护，但对烧伤护理知识了解较少，存在护理配合困难。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下肢烧伤创面组织损伤、神经末梢暴露有关。

2.有感染的风险：与创面破损、渗出液增多、皮肤屏障功能丧失有关。

3.皮肤完整性受损：与火焰烧伤导致皮肤组织破坏有关。

4.焦虑：与疼痛、担心创面愈合及预后有关。

5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

6.营养失调：低于机体需要量的风险，与烧伤后高代谢、