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下肢乳糜囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，农民，因“发现右下肢肿胀伴乏力3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现右下肢肿胀，以小腿下段为主，晨起时肿胀稍减轻，活动后加重，伴轻度乏力，无明显疼痛、皮肤发红、发热等不适。自行外用“红花油”涂抹后症状无明显改善，未予系统诊治。1周前患者自觉右下肢肿胀范围扩大至大腿下段，乏力症状加重，行走时明显受限，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右下肢囊肿性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重较前无明显变化。

（二）主诉与现病史

主诉：右下肢肿胀伴乏力3月余，加重1周。

现病史：患者3个月前劳累后出现右下肢小腿下段肿胀，呈渐进性发展，休息后可部分缓解，活动后肿胀明显加重。无皮肤温度升高、色素沉着、破溃及渗液，无下肢麻木、疼痛及感觉异常。曾在当地卫生院行“下肢血管超声”检查（具体报告不详），提示“右下肢软组织肿胀”，予口服“迈之灵片”（具体剂量不详）治疗1周，症状无明显缓解。1周前患者因田间劳作后，右下肢肿胀迅速加重，蔓延至大腿下段，伴明显乏力，行走困难，遂来我院就诊。门诊体格检查示：右下肢大腿下段至小腿下段明显肿胀，皮肤张力增高，皮温正常，无压痛，可触及一约8-×5-大小囊性包块，边界欠清，活动度差，无压痛。行右下肢MRI检查提示：右下肢皮下软组织内见不规则长T1、长T2信号影，边界欠清，范围约8.5-×5.2-×18-，考虑乳糜囊肿可能。为进一步诊治收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；否认吸烟、饮酒史；否认粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女均体健。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量中等，无痛经史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢无肿胀，活动正常，右下肢见如下异常。

2.专科评估：右下肢大腿下段至小腿下段明显肿胀，皮肤颜色正常，皮温36.4℃（左侧同部位36.3℃），皮肤张力增高，无静脉曲张及色素沉着。在右小腿上段内侧可触及一约8-×5-囊性包块，边界欠清，表面光滑，质地柔软，无压痛，活动度差，按压时无明显缩小，无搏动感。右下肢足背动脉搏动良好，双侧足背动脉搏动对称，约80次/分。右下肢感觉正常，踝关节及足趾活动自如，肌力V级。双侧膝反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：总蛋白65.8g/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白27.3g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。血脂：总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L。乳糜定性试验：右下肢囊肿穿刺液乳糜定性阳性（苏丹Ⅲ染色可见橘红色脂肪颗粒）。

2.影像学检查：右下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉血流信号正常，未见狭窄及闭塞；双侧gu静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉管腔通畅，未见血栓形成；右下肢皮下软组织增厚，回声不均匀，可见不规则液性暗区，范围约8.3-×5.0-×17.5-，内透声差，可见细小点状回声漂浮。右下肢MRI：右下肢皮下软组织内见不规则长T1、长T2信号