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下肢自主神经肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，48岁，因“发现右下肢肿物5年，进行性增大伴疼痛3个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无意中发现右大腿后侧有一约2-×3-大小肿物，质地较硬，边界不清，无明显疼痛、麻木等不适，未予重视。3个月前开始出现肿物进行性增大，目前约5-×6-，伴右下肢放射性疼痛，疼痛评分（NRS）为6-7分，夜间及活动后加重，影响睡眠及日常行走。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量差，二便正常，体重较前减轻约3kg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）身体评估

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：右大腿后侧可触及一约5-×6-大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，按压时疼痛可放射至右小腿后侧及足底。右下肢皮肤感觉稍减退，尤以小腿后侧及足底为著。右下肢肌力V级，肌张力正常。右侧足背动脉搏动良好，皮温正常，无肿胀。直腿抬高试验阴性，4字试验阴性。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，糖类抗原125（CA125）20U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）15U/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：右下肢MRI检查（2025年3月8日，外院）示：右大腿后侧肌间隙内可见一大小约4.8-×5.9-的异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见不均匀强化，病灶与周围神经束分界不清，邻近肌肉组织可见轻度水肿信号。腰椎MRI检查示：腰椎生理曲度存在，各椎体边缘未见明显骨质增生，各椎间盘T2WI信号未见明显减低，未见明显突出或膨出征象，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常。

3.病理检查：超声引导下右下肢肿物穿刺活检（2025年3月9日）示：镜下可见肿瘤细胞呈梭形，排列成束状或漩涡状，核分裂象少见，免疫组化结果：S-100（+），GFAP（-），Ki-67（约5%+），CD34（-），Desmin（-），符合神经鞘瘤改变。

（四）心理社会评估

患者为中年女性，家庭主妇，育有一子一女，均已成年。患者对疾病认知不足，担心肿物为恶性肿瘤，且害怕手术风险及术后恢复情况，出现明显的焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对疾病的相关知识也缺乏了解，希望得到更多的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肿瘤压迫周围神经及组织有关。

2.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术及预后有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与肿瘤压迫导致*局部皮肤感觉减退、活动受限有关。

4.知识缺乏：与缺乏下肢自主神经肿瘤疾病相关知识、手术及术后康复知识有关。

5.潜在并发症：出血、感染、神经损伤、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

3.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮及皮肤损伤发生。

4.患者及家属掌握下肢自主神经肿瘤疾病相关知识、手术及术后康复知识。

5.患者住院期间无出血、感染、神经损伤、深静脉血栓形成等并发症发生。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间等，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用非药物镇痛方法，如放松训练、听音乐、转移注意力等。

2.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属讲解疾病的相关知识、手术方式、手术风险及术后预后情况；鼓励患者表达内心的感受，给予心理支持和安慰；指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。

3.皮肤