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疑难病例药理分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床带教12年的护理教师，我始终记得第一次带学生接触疑难病例时的场景。那时患者是一位72岁的慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并糖尿病的老人，同时服用着8种药物——抗生素、平喘药、胰岛素、胃黏膜保护剂……学生们围在治疗车旁，看着密密麻麻的药单，眼神里满是困惑：“老师，这么多药一起用，会不会有相互作用？怎么判断哪些是关键用药？患者出现恶心呕吐，是疾病本身的症状还是药物不良反应？”

那一刻我突然意识到，疑难病例的药理分析绝不是简单的“背药典”，而是需要将药物学知识、病理生理机制、患者个体特征深度融合的临床思维训练。尤其在多药联用、特殊人群（如老年、肝肾功能不全）的病例中，护理人员不仅要执行医嘱，更要成为“用药安全的守门人”。这堂教学课件的初衷，正是希望通过一个真实的疑难病例，带大家走进临床用药的“微观世界”，从“知其然”到“知其所以然”。

02病例介绍

病例介绍去年11月，我所在的呼吸与危重症医学科收治了一位让整个医护团队都“绷紧神经”的患者——张阿姨，68岁，退休教师。

主诉与现病史“喘不上气1周，加重伴意识模糊6小时”是家属的主诉。追问病史得知，张阿姨有15年COPD病史（GOLD3级，FEV1/FVC52%），5年2型糖尿病史（平素口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L），3年前因“脑梗死”遗留左侧肢体轻度活动障碍。1周前因受凉出现咳嗽、咳黄脓痰，自服“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详），症状未缓解；3天前开始出现夜间端坐呼吸，自行增加“沙丁胺醇气雾剂”吸入次数（约每2小时1次）；6小时前家属发现其呼之不应，呼出气有“烂苹果味”，急送我院。

入院时查体

T38.5℃，P128次/分，R32次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg；嗜睡状态，皮肤干燥，弹性差；双肺可闻及广泛哮鸣音及湿啰音，心率齐，未闻及

主诉与现病史杂音；左侧肢体肌力3级，右侧5级；病理征阴性。

辅助检查

血气分析：pH7.18，PaCO?35mmHg，PaO?58mmHg，HCO??12mmol/L（提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒）；随机血糖32.6mmol/L，血酮体5.8mmol/L（正常＜0.6）；血常规：WBC18.2×10?/L，N%89%；痰培养：肺炎克雷伯菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感，对阿莫西林耐药）；胸部CT：双肺散在斑片状渗出影，符合肺部感染；肝肾功能：ALT68U/L（正常0-40），Scr132μmol/L（正常44-133），eGFR55ml/min（CKD3期）。

初始治疗方案

主诉与现病史入院后立即予Ⅰ级护理，持续低流量吸氧（2L/min），建立两条静脉通路：

抗感染：头孢哌酮舒巴坦3gq8h（需皮试）

平喘：甲泼尼龙40mgq12hivgtt+布地奈德2mg+特布他林5mg雾化吸入bid

降糖纠酮：生理盐水500ml+胰岛素12U持续静滴（0.1U/kg/h），每2小时监测血糖

支持治疗：复方氯化钠注射液1000mlivgtt（第1小时），后续根据血压调整补液速度；泮托拉唑40mgqdivgtt（预防应激性溃疡）

“疑难”点在哪里？

主诉与现病史这不是一个单一疾病的病例，而是COPD急性加重（感染诱发）、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、慢性肾功能不全（CKD3期）的多重叠加，且患者存在自行不规则用药史（阿莫西林无效、沙丁胺醇过量）。更关键的是，所有治疗药物都可能因肾功能不全调整剂量（如头孢哌酮舒巴坦），或影响糖代谢（如激素），或引发电解质紊乱（如胰岛素），稍有不慎就可能“按下葫芦浮起瓢”。

03护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估不能只盯着“指标”，而要像“剥洋葱”一样，从生理、病理、心理、社会多维度展开。

生理评估（核心）呼吸功能：R32次/分（深大呼吸是DKA代偿表现），双肺哮鸣音（COPD急性加重）+湿啰音（肺部感染），SpO?88%（低氧血症）。需重点监测呼吸频率、深度、节律变化，警惕呼吸衰竭。01循环功能：BP85/50mmHg（低血容量性休克早期），HR128次/分（代偿性心动过速），皮肤干燥（脱水）。需每30分钟监测血压、心率，观察肢端温度及尿量（目标尿量＞0.5ml/kg/h）。02代谢状态：高血糖（32.6mmol/L）、高血酮（5.8mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.18）。需每2小时测血糖，每4小时复查血气，关注血钾（治疗初期易出现低钾）。03

生理评估（核心）药物相关评估：患者既往用阿莫西林无效（痰培养已证实耐药），现用头孢哌酮舒巴