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急性心肌梗死中西医结合诊疗指南

一、引言

急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。本病起病急、病情重、变化快，是心血管内科的危急重症之一。中西医结合治疗急性心肌梗死在改善症状、减少并发症、提高患者生活质量等方面具有独特的优势。本指南旨在为临床医生提供急性心肌梗死中西医结合诊疗的规范和指导。

二、诊断

（一）西医诊断

1.症状

典型症状为突发胸骨后或心前区压榨性疼痛，疼痛剧烈，可向左肩、左臂内侧、无名指和小指放射，疼痛持续时间较长，多超过30分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解。部分患者可伴有恶心、呕吐、大汗、濒死感等症状。不典型症状包括牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛等，容易误诊。

2.心电图

特征性改变为ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。动态性改变：起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变；在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变；数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变。

3.心肌损伤标志物

肌钙蛋白（cTn）是诊断急性心肌梗死的重要指标，起病3-4小时后开始升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常；cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB）起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。

（二）中医诊断

1.病名

参照古代文献及现代中医临床实际，急性心肌梗死可归属于“真心痛”范畴。

2.辨证

-气虚血瘀证：心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。

-痰瘀互结证：胸闷痛如窒，痛引肩背，肢体沉重，形体肥胖，痰多，伴倦怠乏力，纳呆便溏，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡，或有瘀点瘀斑，舌苔浊腻，脉滑。

-寒凝心脉证：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，形寒肢冷，面白，舌苔白，脉弦紧。

-气阴两虚证：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌红少苔，脉细弱无力或结代。

-心阳欲脱证：心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神志昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。

三、治疗

（一）西医治疗

1.一般治疗

-休息：急性期卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。

-吸氧：持续鼻导管或面罩吸氧，以改善心肌缺氧。

-监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，密切观察病情变化。

-建立静脉通道：保持给药途径畅通。

2.解除疼痛

-吗啡：3-5mg静脉注射，必要时每5-10分钟重复1次，总量不宜超过15mg。吗啡不仅可以止痛，还可减轻患者的紧张情绪，降低心肌耗氧量。

-硝酸酯类：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服或硝酸异山梨酯5-10mg舌下含服，也可静脉滴注硝酸甘油。

3.再灌注治疗

-溶栓治疗：对于发病12小时以内、无溶栓禁忌证的患者，可考虑溶栓治疗。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

-经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：包括直接PCI、补救PCI和溶栓后PCI。直接PCI是在发病12小时以内，尤其是发病3-12小时以内的患者，若能在90分钟内开始球囊扩张，是首选的再灌注治疗方法。

-冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于少数患者，如冠状动脉多支病变、左主干病变等，可考虑行CABG。

4.药物治疗

-抗血小板药物：阿司匹林首剂300mg嚼服，以后100mg/d长期服用；氯吡格雷首剂300-600mg，以后75mg/d。

-抗凝药物：普通肝素、低分子肝素等，可防止血栓形成和扩大。

-β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心律失常的发生。

-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等，可改善心室重构，降低心力衰竭的发生率。

-他汀类药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可降低血脂，稳定斑块。

（二）中医治疗

1.辨证论治

-气虚血瘀证

治法：益气活