干燥综合征唾液腺个案护理.docxVIP

干燥综合征唾液腺个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室文员。因“口干3个月，加重1周伴进食困难”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。家族中无干燥综合征及其他自身免疫性疾病病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现口干症状，初始表现为晨起时口腔干燥明显，需饮用少量温水缓解，日间无明显不适，未引起重视。1个月前口干症状逐渐加重，日间需频繁饮水，每日饮水量约2000-2500ml，夜间因口干需起床饮水2-3次，影响睡眠质量。1周前口干症状进一步加重，进食固体食物（如米饭、馒头）时需大量饮水送服，否则咀嚼、吞咽困难，伴唾液黏稠，偶有口腔异物感，无口苦、口臭、牙龈出血，无眼干、眼涩、视物模糊，无关节疼痛、皮疹、发热等不适。为明确诊断，遂至我院就诊，门诊以“干燥综合征？”收入我科。

（三）体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重55kg，BMI20.9kg/m2。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。

专科检查：口腔黏膜干燥，舌面光滑、发红，舌乳头轻度萎缩，无溃疡及出血点；双侧腮腺轻度肿大，质地柔软，无压痛，挤压腮腺无明显唾液溢出；颌下腺未触及肿大，无压痛；牙龈无红肿、出血，牙齿无松动，口腔内未见龋齿。

其他系统检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，乳突无压痛；鼻黏膜湿润，无鼻塞、流涕；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数4.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例58.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例32.3%（正常参考值20%-40%），红细胞计数3.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白115g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。

生化检查：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐68μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。

炎症指标：血沉28mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），C反应蛋白8.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性（+++），抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阳性（++），类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阴性。

唾液相关检查：唾液pH值6.2（正常参考值6.5-7.5），唾液溶菌酶含量8.2mg/L（正常参考值10-20mg/L）。

影像学与功能检查：

唾液腺超声：双侧腮腺、颌下腺形态尚可，边界清晰，内部回声不均匀，可见散在小低回声区，未见明显占位性病变；CDFI示双侧腮腺、颌下腺内血流信号略增多。

唾液流率测定：静息唾液流率0.1ml/min（正常参考值＞0.3ml/min），刺激后唾液流率0.5ml/min（正常参考值＞1.0ml/min），均低于正常范围。

唇腺活检：取下唇内侧唇腺组织进行病理检查，镜下可见腺泡萎缩，淋巴细胞浸润（每4mm2组织内淋巴细胞数＞50个），符合干燥综合征病理改变。

眼科检查：泪液分泌试验（Schirmer试验）：双侧均为10mm/5min（正常参考值＞10mm/5min），泪膜破裂时间（BUT）：双侧均为12s（正常参考值＞10s），暂未提示明显眼干症状。