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呼吸衰竭患者脱机训练查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”于2025年X月X日入院。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭。患者既往有COPD病史10年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟40年，每日20支，已戒烟5年。

（二）现病史与治疗经过

患者3天前受凉后出现咳嗽加重，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴明显呼吸困难，活动后加剧，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。在家自行服用“氨溴索片”效果不佳，呼吸困难逐渐加重，遂来院就诊。入院时神志清楚，精神差，呼吸急促，查体：T36.8℃，P112次/分，R32次/分，BP135/85mmHg，SpO282%（未吸氧状态）。急诊血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO252mmHg，PaCO288mmHg，HCO3-32mmol/L，BE+5.6mmol/L。急诊给予经鼻高流量吸氧（氧浓度40%，流量40L/min）后，SpO2升至88%，为进一步治疗收入呼吸内科病房。

入院后第1天，患者呼吸困难无明显缓解，SpO2波动在85%-88%（高流量吸氧状态），复查血气分析（吸氧40%）：pH7.26，PaO250mmHg，PaCO292mmHg，HCO3-33mmol/L。经科室讨论后，于入院后6小时行气管插管术，插管深度23cm，连接呼吸机辅助通气，初始通气模式为辅助控制通气（A/C），潮气量（VT）450ml（6ml/kg，患者体重75kg），呼吸频率（RR）16次/分，吸入氧浓度（FiO2）60%，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，气道峰压（Ppeak）28cmH2O，气道平台压（Pplat）22cmH2O。同时给予头孢哌酮舒巴坦钠（3g/次，每8小时静脉滴注）抗感染、氨溴索（30mg/次，每6小时静脉滴注）化痰、甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg/次，每日1次静脉滴注）抗炎、多索茶碱（0.2g/次，每日2次静脉滴注）平喘等治疗，并留置经鼻胃管、导尿管。

入院后第3天，患者咳嗽咳痰减少，痰色由黄白转为白色，量约20ml/日，神志清楚，精神较前好转。查体：T36.5℃，P98次/分，R18次/分（呼吸机辅助），BP130/80mmHg，SpO296%（FiO240%）。复查血气分析：pH7.38，PaO285mmHg，PaCO258mmHg，HCO3-31mmol/L。血常规：白细胞计数（WBC）8.5×109/L，中性粒细胞比例（N%）72%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）220×109/L（入院时WBC15.2×109/L，N%88%）。胸部CT示：双肺散在斑片状渗出影较入院时吸收，肺气肿改变，无明显胸腔积液及气胸。呼吸机参数调整为同步间歇指令通气（SIMV），VT420ml，RR12次/分，FiO240%，PEEP5cmH2O，Ppeak24cmH2O，Pplat19cmH2O，患者能耐受，自主呼吸触发良好，无明显人机对抗。

入院后第5天，患者生命体征平稳，T36.4℃，P88次/分，R20次/分（自主呼吸+SIMV辅助），BP125/78mmHg，SpO297%（FiO235%）。自主呼吸潮气量约350ml，呼吸频率18次/分，分钟通气量6.3L/min。复查血气分析（FiO235%）：pH7.40，PaO292mmHg，PaCO252mmHg，HCO3-30mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.2mmol/L，电解质正常。经鼻胃管喂养能耐受，每日摄入热量约1800kcal（24kcal/kg），蛋白质约60g（0.8g/kg）。科室决定启动脱机训练评估，为后续脱机做准备。

（三）脱机前评估

呼吸功能评估：患者自主呼吸频率18-20次/分，自主潮气量350-400ml，肺活量（VC）1200ml（16ml/kg），最大吸气压（MIP）-35cmH2O，浅快呼吸指数（RSBI=呼吸频率/潮气量）18次/分/L（潮气量以L为单位，18/0.35≈51次/分/L，此处修正：实际计算为