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化疗后口腔黏膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为教师，家庭支持系统良好。2024年3月因“右侧乳房无痛性肿块2个月”就诊于我院乳腺外科，经乳腺超声、钼靶及穿刺活检确诊为“右乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）”，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，既往无口腔疾病史，无吸烟、饮酒史，日常口腔卫生习惯良好（每天刷牙2次，使用软毛牙刷）。

（二）现病史与病情描述

患者于2024年4月起在我院肿瘤科接受术后辅助化疗，化疗方案为AC方案（多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2），每21天为1个周期，本次为第2周期化疗。化疗前（2024年5月10日）口腔黏膜完整，无疼痛、溃疡等不适；5月12日（化疗后第2天）患者主诉口腔轻微干燥、异物感，未引起重视；5月15日（化疗后第5天）口腔不适加重，出现明显疼痛，进食、饮水时疼痛加剧，夜间因疼痛难以入睡，自行含服西瓜霜含片无效；5月16日（化疗后第6天）就诊于我院，门诊以“化疗后口腔黏膜炎”收入肿瘤科病房。

入院时患者主诉：“口腔里疼得厉害，咽口水都疼，吃不下东西，晚上只能睡2-3个小时”，情绪焦虑，担心影响后续化疗。

（三）临床检查与评估结果

口腔专科评估：采用世界卫生组织（WHO）口腔黏膜炎分级标准评估，患者双侧颊黏膜、舌缘可见3处椭圆形溃疡，左侧颊黏膜溃疡大小约0.8cm×1.2cm，右侧颊黏膜溃疡约0.6cm×0.9cm，舌缘溃疡约0.5cm×0.7cm，溃疡表面覆黄白色假膜，假膜边界清晰，不易擦去，周围黏膜充血红肿（充血范围约1-2cm），触诊时患者疼痛明显（回避反应）；口唇黏膜干燥，无皲裂；牙龈无出血、肿胀；咽部黏膜轻度充血，无溃疡及分泌物；口腔内无异味，唾液分泌量减少（每小时分泌量约0.5ml，正常成人约1-1.5ml/h），口腔pH值6.0（正常范围6.6-7.1）。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者静息状态下疼痛评分为5分，进食时疼痛评分为7分，夜间疼痛评分为6分，疼痛性质为“烧灼样疼痛”，疼痛持续时间＞12小时/天。

实验室检查：血常规（5月16日）：白细胞计数2.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞计数1.5×10?/L（正常参考值2.0-7.5×10?/L），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数180×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），均在正常范围；C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原0.1ng/ml（正常参考值＜0.5ng/ml），无感染指标升高。

营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估，患者近1周进食量较化疗前减少约60%（化疗前每日进食量约1800ml，近1周约700ml），体重较1周前下降1.5kg（入院时体重52kg，1周前53.5kg），无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，营养状态分级为B级（轻度营养不良）。

心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分为65分（正常参考值＜50分），属于中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分为48分（正常参考值＜53分），无明显抑郁情绪。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断分类标准，结合患者评估结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与口腔黏膜溃疡（双侧颊黏膜、舌缘3处溃疡，最大0.8cm×1.2cm）及黏膜充血红肿有关

诊断依据：①患者主诉口腔烧灼样疼痛，静息时NRS评分5分，进食时7分，夜间6分；②疼痛导致患者进食困难（每日进食量仅700ml）、睡眠障碍（每日睡眠时间2-3小时）；③口腔检查可见溃疡表面覆假膜，周围黏膜充血，触诊疼痛明显。

（二）营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛导致进食减少、化疗后代谢需求增加有关

诊断依据：①患者近1周进食量减少60%，每日摄入热量约840kcal（正常成人每日需1800-2000kcal）；②体重1周内下降1.5kg，BMI20.1kg/m2（接近轻度营养不良标准18.5-23.9kg/m2）；③SGA评估为B级，存在