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内科常见诊疗技术操作规范

一、胸腔穿刺术

1.适应证

胸腔穿刺术适用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺给药等。对于不明原因的胸腔积液，通过抽取积液进行常规、生化、细胞学及病原学检查，有助于明确病因，如鉴别渗出液与漏出液，寻找肿瘤细胞、结核杆菌等。对于大量胸腔积液导致呼吸困难的患者，抽液可以减轻肺组织压迫，改善呼吸功能。此外，还可向胸腔内注入药物，如抗生素、化疗药物等进行局部治疗。

2.禁忌证

病情危重、有严重出血倾向、大咯血、穿刺部位有炎症病灶、对麻醉药过敏等情况为胸腔穿刺的相对禁忌证。对于有精神疾病不能配合者，应在充分镇静或有专人协助下进行操作。

3.术前准备

向患者及家属解释操作的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者的配合，并签署知情同意书。准备好胸腔穿刺包、无菌手套、局部麻醉药（如利多卡因）、消毒用品、标本容器等。常规进行胸部体格检查及胸部影像学检查（如胸部X线、CT、超声等），以确定胸腔积液的部位、量及穿刺点。一般选择肩胛线或腋后线第7-9肋间，也可根据超声定位确定穿刺点。

4.操作步骤

患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧上肢上举抱于枕部。常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾。用注射器抽取适量利多卡因，在穿刺点处先注射皮丘，然后逐层浸润麻醉至胸膜。用穿刺针沿麻醉路径缓慢刺入胸腔，当阻力突然消失时，表明穿刺针已进入胸腔。连接注射器，抽取胸腔积液，根据需要留取标本送检。抽液过程中要密切观察患者的反应，如有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗等胸膜反应表现。若患者出现上述症状，应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射肾上腺素等药物进行处理。抽液结束后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定。嘱患者静卧休息。

5.术后处理

术后应密切观察患者的生命体征及有无胸痛、呼吸困难等症状。嘱患者保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水，防止感染。观察穿刺部位有无渗血、渗液等情况，如有异常及时处理。将抽取的胸腔积液标本及时送检，以便尽早明确诊断并指导治疗。

二、腹腔穿刺术

1.适应证

诊断性穿刺可用于明确腹腔积液的性质，查找病因，如鉴别渗出液与漏出液，检查有无癌细胞、结核杆菌等。治疗性穿刺可用于大量腹水导致的腹胀、呼吸困难等症状的缓解，还可通过腹腔穿刺向腹腔内注入药物进行局部治疗。

2.禁忌证

有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿等情况为腹腔穿刺的相对禁忌证。对于有严重肠胀气、妊娠后期、腹腔内广泛粘连等情况，应谨慎操作。

3.术前准备

向患者及家属解释操作的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者的配合，并签署知情同意书。准备好腹腔穿刺包、无菌手套、局部麻醉药（如利多卡因）、消毒用品、标本容器等。让患者排空膀胱，以免穿刺时损伤膀胱。常规进行腹部体格检查及腹部超声检查，以确定腹腔积液的部位、量及穿刺点。一般选择左下腹部脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处，也可根据超声定位确定穿刺点。

4.操作步骤

患者取平卧位、半卧位或侧卧位。常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾。用注射器抽取适量利多卡因，在穿刺点处先注射皮丘，然后逐层浸润麻醉至腹膜。用穿刺针沿麻醉路径缓慢刺入腹腔，当阻力突然消失时，表明穿刺针已进入腹腔。连接注射器，抽取腹腔积液，根据需要留取标本送检。抽液过程中要密切观察患者的反应，如有无头晕、心悸、腹痛、面色苍白等症状。若患者出现上述症状，应立即停止抽液，让患者平卧，给予相应的处理。对于大量放腹水者，可采用套管针穿刺，将引流管连接于穿刺针上，缓慢放液，放液速度不宜过快，一般首次放液量不超过1000ml，以后每次放液量不超过3000-4000ml。放液结束后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定。嘱患者静卧休息。

5.术后处理

术后应密切观察患者的生命体征及有无腹痛、腹胀等症状。嘱患者保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水，防止感染。观察穿刺部位有无渗血、渗液等情况，如有异常及时处理。放腹水后要注意观察患者的尿量、电解质等情况，防止出现水电解质紊乱。将抽取的腹腔积液标本及时送检，以便尽早明确诊断并指导治疗。

三、骨髓穿刺术

1.适应证

用于各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访，如白血病、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等。不明原因的发热、肝脾淋巴结肿大等情况，通过骨髓穿刺检查有助于查找病因。某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等，可通过骨髓穿刺涂片查找病原体。

2.禁忌证

有出血倾向、穿刺部位有感染等情况为骨髓穿刺的相对禁忌证。对于有精神疾病不能配合者，应在充分镇静或有专人协助下进行操作。

3.术前准备

向患者及家属解释操作的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者的配合，并签署知情同意书。准备好骨髓穿刺包、无菌手套、局部