医学重症肌无力呼吸护理案例教学课件.pptxVIP

医学重症肌无力呼吸护理案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为在神经重症监护室工作了8年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“重症肌无力（MG）的呼吸护理，是一场与时间和肌力的‘拉锯战’。”这种由乙酰胆碱受体抗体介导的自身免疫性疾病，看似“温和”——初期可能只是眼睑下垂、咀嚼无力，但当呼吸肌受累时，患者会在数小时内从“能正常对话”发展为“需要气管插管”，死亡率曾高达15%-20%。

我曾参与抢救过12例重症肌无力呼吸危象患者，最深的体会是：呼吸护理不是简单的“守着呼吸机”，而是需要从细微的呼吸频率变化、痰液性状、肌力波动中，提前预判风险；需要用专业知识区分“肌无力危象”与“胆碱能危象”；更需要用温度和耐心，让患者在极度恐惧中保持对治疗的信心。今天，我想通过2023年3月收治的一例典型病例，和大家分享这类患者的呼吸护理要点。

02病例介绍

病例介绍那是个春寒料峭的清晨，120送来了一位32岁的女性患者，主诉“呼吸困难6小时，加重2小时”。家属焦虑地告诉我：患者3年前确诊眼肌型重症肌无力，规律服用溴吡斯的明60mgtid（每日三次），但近1周因感冒自行停药。2天前开始出现吞咽费力、说话含糊，6小时前晨起时觉“吸气不够用”，自行补服溴吡斯的明后无缓解，2小时前出现端坐呼吸、大汗，遂急诊。

入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP135/85mmHg，SpO?85%（鼻导管吸氧3L/min）。患者意识清楚，但明显烦躁，说话断续（每说3-4个字需停顿换气），双侧眼睑下垂（左＞右），抬头肌力3级（MRC分级），四肢近端肌力4级，远端5级。双肺听诊可闻及散在湿啰音，痰鸣音明显。

病例介绍辅助检查：动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；新斯的明试验阳性（注射后30分钟，抬头肌力升至4级，呼吸频率降至28次/分）；血清乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）12.5nmol/L（正常＜0.5）；胸部CT提示双下肺少许炎症。

结合病史、体征及检查，患者诊断为“全身型重症肌无力（OssermanⅢ型，急性加重期）、呼吸肌受累（MG危象）、社区获得性肺炎”。

03护理评估

护理评估面对这样的患者，我需要从“呼吸-肌力-全身状态”三个维度快速评估，因为任何一个环节的疏漏都可能导致病情恶化。

呼吸功能评估患者主诉“吸气费力”，观察到呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），节律不规整（间有叹息样呼吸），辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）明显参与呼吸，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）阳性。听诊双肺湿啰音，痰鸣音提示气道分泌物增多但排出无力。血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸血症），提示肺泡通气不足。

肌力与神经功能评估采用MRC肌力分级评估：抬头肌力3级（不能对抗重力抬起头部），三角肌、股四头肌肌力4级（能对抗部分阻力），手部握力5级（正常）。MG-ADL量表评分12分（总分0-24分，＞10分提示中重度功能障碍），提示日常活动明显受限。

用药与诱因评估患者近1周因感冒停用溴吡斯的明，且存在发热（T37.8℃）、咳嗽（家属代诉夜间咳少量白痰），考虑感染（肺炎）是本次危象的诱因。需关注抗胆碱酯酶药物（溴吡斯的明）的用药史、剂量及依从性，同时警惕激素（后续可能使用甲泼尼龙）和免疫球蛋白（IVIG）的副作用。

心理与社会支持患者是两个孩子的母亲，从事教师工作，发病前因担心药物影响教学效果自行停药。入院时反复说“我是不是要一直插管？还能回去上课吗？”，焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），家属因经济压力（IVIG费用较高）也表现出犹豫。

04护理诊断

护理诊断清理呼吸道无效与咳嗽无力、痰液黏稠有关：依据双肺痰鸣音、湿啰音，患者主诉“咳不动痰”。C潜在并发症：肌无力危象/胆碱能危象、呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）：依据疾病特点及有创操作风险。F低效性呼吸型态与呼吸肌无力、气道分泌物增多有关：依据呼吸频率增快、三凹征、血气异常。B活动无耐力与全身骨骼肌无力、能量代谢异常有关：依据MRC肌力分级、MG-ADL评分。D焦虑与病情突然加重、担心预后有关：依据SAS评分、患者及家属的情绪表达。E基于评估结果，我梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：A

05护理目标与措施

首要目标：改善呼吸功能，避免气管插管目标：24小时内呼吸频率降至24次/分以下，SpO?≥92%（鼻导管吸氧≤5L/min），48小时内血气分析pH7.35-7.45，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤45m