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混合痔诊疗指南2025最新版

一、混合痔定义与流行病学特征

混合痔是内痔与相应部位外痔的静脉丛相互融合形成的痔体，跨越齿状线，同时具备内痔（齿状线上）与外痔（齿状线下）的病理特征。流行病学数据显示，我国混合痔发病率约占痔病的52.7%，好发于45-65岁人群，女性略高于男性（男女比约1:1.3），与妊娠、长期便秘、久坐久站、腹压增高（如慢性咳嗽、前列腺增生）等因素密切相关。

二、临床表现与分度标准

（一）主要症状

1.便血：多为无痛性、间歇性便后滴血或厕纸染血，鲜红色，严重者可呈喷射状，长期出血易继发贫血。

2.脱出：痔核随排便脱出肛门，初期可自行回纳（Ⅱ度），后期需手辅助回纳（Ⅲ度）或持续脱出无法回纳（Ⅳ度）。

3.疼痛：脱出嵌顿、血栓形成或合并感染时出现剧烈疼痛，行走、排便时加重。

4.肛门不适：包括瘙痒、潮湿、异物感，因痔核分泌黏液刺激肛周皮肤所致。

（二）体征

视诊可见肛门周围环状或孤立性肿物，表面黏膜或皮肤充血、水肿，可伴血栓（暗紫色硬结）、溃疡或渗出；指诊可触及齿状线上下质软团块，活动度可；肛门镜检查可明确内痔大小、位置及黏膜糜烂程度。

（三）分度标准（2025版改良Goligher分度）

-Ⅰ度：仅便血，无痔核脱出；

-Ⅱ度：便血伴痔核排便时脱出，可自行回纳；

-Ⅲ度：便血伴痔核脱出需手辅助回纳；

-Ⅳ度：痔核持续脱出无法回纳，或回纳后立即脱出。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.典型症状（便血、脱出、疼痛等）；

2.肛门视诊、指诊及肛门镜检查证实齿状线上下存在融合性痔核；

3.排除结直肠肿瘤、炎症性肠病、直肠脱垂等疾病（需结合粪便隐血试验、肠镜检查）。

（二）鉴别诊断要点

-直肠癌：多为黏液脓血便，伴里急后重，指诊可触及质硬、固定肿块，肠镜活检可确诊；

-直肠脱垂：脱出物为直肠全层，呈环状，表面有同心性皱襞，无痔核分界；

-肛裂：排便时刀割样疼痛，伴便鲜血，肛门后正中可见纵行溃疡；

-肛门尖锐湿疣：菜花样赘生物，HPV检测阳性。

四、治疗原则与方案选择

遵循“无症状者无需治疗，有症状者以缓解症状为核心，避免过度治疗”的原则，根据分度选择阶梯化治疗。

（一）非手术治疗（适用于Ⅰ-Ⅱ度及Ⅲ度轻症）

1.一般治疗

-饮食调整：增加膳食纤维（每日25-30g），多饮水（1.5-2L/d），避免辛辣、饮酒；

-排便管理：养成定时排便习惯（5-10分钟/次），避免久蹲、努挣，便秘者可短期使用缓泻剂（如乳果糖10-20ml/d）；

-局部护理：便后温水坐浴（40℃，每次10-15分钟），保持肛周清洁干燥。

2.药物治疗

-口服药：静脉增强剂（地奥司明片0.9gbid×2周，或迈之灵150mgbid×4周）可改善静脉回流，减轻水肿；止血药（如卡洛磺钠片0.1gtid）用于急性出血；

-外用药：栓剂（复方角菜酸酯栓1枚/日）保护黏膜，膏剂（马应龙麝香痔疮膏）缓解疼痛瘙痒；炎症明显时加用含激素软膏（如丁酸氢化可的松乳膏），但连续使用不超过2周。

3.物理治疗

-胶圈套扎术（RBL）：适用于Ⅱ-Ⅲ度内痔，通过套扎阻断血供使痔核坏死脱落，有效率约85%，术后可能出现疼痛、出血（发生率约5%）；

-激光/射频消融：利用热效应凝固痔血管，适用于Ⅰ-Ⅱ度出血为主者，创伤小，恢复快；

-硬化剂注射（5%鱼肝油酸钠）：注入痔核黏膜下，促进纤维化，用于轻中度出血，需避免注入肌层（可能致坏死）。

（二）手术治疗（适用于Ⅲ-Ⅳ度、非手术无效或合并严重并发症者）

1.传统外剥内扎术（Milligan-Morgan术）

-适应症：孤立性或局限性混合痔，尤其伴血栓、纤维化者；

-操作要点：外痔部分剥离至齿状线，内痔部分结扎（7号丝线），保留皮桥（间距≥0.5cm）防止肛门狭窄；

-优缺点：疗效确切（复发率5%），但术后疼痛明显（VAS评分4-6分），愈合时间约2-3周。

2.吻合器痔上黏膜环切术（PPH）

-适应症：环状混合痔（Ⅲ-Ⅳ度），尤其以脱出为主者；

-操作要点：在齿状线上3-4cm处环形切除直肠黏膜及黏膜下层，吻合后上提痔核，阻断血供；

-优缺点：疼痛轻（VAS评分2-3分），恢复快（1周可正常活动），但存在吻合口出血（发生率2-3%）、直肠狭窄（0.5-1%）风险。

3.选择性痔上黏膜吻合术（TST）

-适应症：非环状混合痔（如3、7、11点位），避免PPH过