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Fleischner协会肺结节处理指南

肺结节是胸部影像学检查中常见的发现，随着低剂量计算机断层扫描（LDCT）在肺癌筛查中的普及，其检出率显著增加。如何科学评估结节恶性风险并制定合理随访策略，是临床实践中的关键问题。Fleischner协会作为胸部影像学领域的权威组织，其发布的肺结节处理指南基于循证医学证据，结合结节大小、密度、生长特性及患者个体风险因素，为临床决策提供了标准化框架。以下从肺结节的定义与分类、风险评估要素、具体处理策略及特殊情况应对等方面展开阐述。

一、肺结节的定义与分类

肺结节指肺内直径≤3cm的类圆形或不规则形病灶，边界清晰或模糊，不伴肺不张、肺门增大或胸腔积液。根据密度可分为三类：

1.实性结节：全部由软组织密度构成，掩盖其中走行的肺血管和支气管；

2.部分实性结节（混合磨玻璃结节）：包含实性成分和磨玻璃成分，实性部分可掩盖血管结构；

3.纯磨玻璃结节（pGGN）：全部由磨玻璃密度构成，不掩盖血管或支气管，表现为密度轻度增加的云雾状阴影。

不同密度结节的恶性风险差异显著。研究表明，部分实性结节的恶性概率最高（尤其是实性成分5mm者），其次为纯磨玻璃结节，实性结节的恶性风险相对较低，但大实性结节仍需警惕。

二、风险评估的核心要素

指南强调，肺结节的处理需综合考虑结节特征与患者个体风险。

（一）结节特征

1.大小：是评估恶性风险的关键指标。直径5mm的结节恶性概率极低（1%），直径8-20mm的结节恶性概率升至15%-60%，直径20mm的结节恶性概率可达64%-82%。

2.密度：部分实性结节的恶性风险随实性成分增加而升高。若实性成分5mm，即使结节总直径较小，也需更积极的随访或干预；纯磨玻璃结节生长缓慢，恶性转化通常需数年时间。

3.形态学特征：包括边缘（分叶、毛刺、棘状突起）、内部结构（空泡征、支气管充气征）及周围改变（胸膜牵拉）。分叶征和毛刺征提示恶性可能，而边界清晰、形态规则的结节多为良性。

（二）患者个体风险

1.吸烟史：吸烟是肺癌的首要危险因素，吸烟指数（包年）越高，结节恶性风险越大。戒烟时间≥15年者风险显著降低。

2.年龄：肺癌发病率随年龄增长升高，50岁以上人群结节恶性风险明显高于年轻患者。

3.其他因素：包括职业暴露（如石棉、氡气）、肺癌家族史（尤其是一级亲属）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史等，均会增加恶性风险。

三、不同类型结节的具体处理策略

指南根据结节密度、大小及患者风险分层（低危：无吸烟史且无其他危险因素；高危：吸烟史或有其他危险因素），制定了差异化的随访方案。

（一）实性结节

1.直径≤4mm：

-低危患者：无需常规随访，若患者焦虑或存在其他风险因素，可12个月后复查LDCT；

-高危患者：建议12个月后复查LDCT，若稳定，后续无需进一步随访。

2.直径4-6mm：

-低危患者：6-12个月复查LDCT，若稳定，24个月后再次复查；

-高危患者：3-6个月首次复查，若稳定，9-12个月再次复查，24个月后完成随访。

3.直径6-8mm：

-低危患者：3-6个月首次复查，9-12个月二次复查，若均稳定，24个月后完成随访；

-高危患者：3个月内首次复查，6个月、12个月、24个月分别复查，密切观察结节变化。

4.直径8mm：

此类结节恶性风险较高，需综合评估。建议3个月内复查LDCT，若结节增大或实性成分增加，需考虑PET-CT、经皮肺穿刺活检或胸腔镜手术；若稳定，需在6个月、12个月、24个月持续随访。

（二）部分实性结节

1.总直径≤8mm：

-无论风险分层，均建议3个月复查LDCT。若结节缩小或消失，考虑炎症可能；若稳定，需每年复查，持续至少5年（因部分实性结节可能缓慢生长）；

-若结节增大或实性成分增加（即使总直径未变），需进一步评估（如活检或手术）。

2.总直径8mm：

恶性风险显著升高，建议3个月内复查LDCT，同时结合PET-CT评估代谢活性。若实性成分5mm，即使总直径较小，也应积极考虑有创检查或手术切除。

（三）纯磨玻璃结节（pGGN）

纯磨玻璃结节生长缓慢，恶性进展多表现为密度增加或出现实性成分，而非单纯增大。

1.直径≤5mm：

-低危患者：无需常规随访，或24个月后复查；

-高危患者：12个月后复查，若稳定，后续每2年复查一次，持续5年。

2.直径5-10mm：

-无论风险分层，均建议6-12个月首次复查，若稳定，24个月后再次复查；若持续存在，