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纪检监察医保突出问题专项整治工作方案

为深入贯彻落实党中央关于加强医疗保障基金安全规范运行的决策部署，全面整治医保领域突出问题，切实维护群众切身利益和医保基金安全，根据中央纪委国家监委、省纪委监委关于开展民生领域专项整治的工作要求，结合本地实际，现就开展纪检监察机关医保突出问题专项整治制定本工作方案。

一、工作背景与总体要求

（一）工作背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，随着医保覆盖面持续扩大、基金规模不断增长，部分地区和单位暴露出欺诈骗保、过度医疗、监管失职等突出问题，严重侵蚀医保基金安全，损害群众利益，破坏医疗保障制度公信力。为坚决纠治医保领域乱象，推动医保基金规范高效使用，切实增强群众获得感、幸福感、安全感，决定在全市范围内开展纪检监察医保突出问题专项整治。

（二）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届中央纪委二次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦医保领域群众反映强烈的痛点、难点、堵点问题，强化政治监督，压实主体责任，严肃查处违纪违法行为，推动完善制度机制，切实维护医保基金安全和群众合法权益。

（三）基本原则

1.问题导向，精准施治。坚持从群众反映、日常监督、审计巡视中梳理突出问题，聚焦关键环节、重点领域，靶向发力、精准整治。

2.系统联动，协同推进。强化纪检监察机关与医保、卫生健康、财政、公安等部门的协作配合，形成信息共享、线索移送、联合办案的工作格局。

3.查改结合，标本兼治。既严肃查处违纪违法问题，又深入剖析问题根源，推动完善制度、堵塞漏洞，实现“查处一案、警示一片、治理一域”。

4.开门整治，依靠群众。畅通群众监督渠道，广泛收集问题线索，及时回应群众关切，整治过程和结果接受群众评判。

（四）工作目标

通过3个月集中整治，重点解决医保领域存在的欺诈骗保、过度医疗、监管失职等突出问题，推动查处一批典型案件，问责一批失职失责人员，完善一批制度机制，实现医保基金使用更规范、群众就医更放心、行业生态更清朗的目标，群众对医保工作的满意度显著提升。

二、整治重点与具体表现

本次专项整治聚焦医保基金使用、管理、监督全链条，重点整治以下六类突出问题：

（一）参保缴费环节突出问题

重点整治虚构劳动关系、伪造证明材料等虚假参保问题；重复参加职工医保、居民医保或跨统筹地区重复参保套取财政补贴问题；参保单位少报、瞒报缴费基数，恶意拖欠医保费导致参保人待遇受损问题；医保经办机构违规办理参保、停保、转移接续手续，导致参保信息错误、待遇无法享受问题。

（二）医疗服务环节突出问题

重点整治定点医疗机构通过“挂床住院”“虚假住院”“分解住院”等方式套取医保基金问题；虚构医疗服务项目、虚开药品耗材、伪造检查检验报告等虚增费用问题；违反诊疗规范过度检查、过度治疗、过度用药，尤其是针对老年人、慢性病患者的“套餐式”检查、“大处方”等问题；将不属于医保支付范围的项目串换为医保目录内项目收费，或通过“高套病种”“虚增等级”等方式提高报销比例问题；定点零售药店串换药品、虚开发票、诱导参保人套取医保个人账户资金购买日用品、保健品等问题。

（三）基金管理环节突出问题

重点整治医保经办机构违规审核支付，对明显异常的费用未履行核查职责问题；违规调整医保基金支出范围，挪用、截留、挤占医保基金问题；未按规定及时拨付定点医药机构医保费用，影响正常医疗服务开展问题；医保基金会计核算不规范，账实不符、账证不符问题；对长期沉淀的医保个人账户资金管理不到位，存在流失风险问题。

（四）监管执法环节突出问题

重点整治医保行政部门、医保经办机构对定点医药机构监管“宽松软”，日常巡查、智能监控、现场检查流于形式问题；对群众举报、大数据筛查发现的可疑线索敷衍塞责、久拖不查问题；对查实的欺诈骗保行为处罚偏轻偏软，存在“以训代罚”“以罚代刑”问题；与定点医药机构“亲清不分”，违规接受宴请、礼品，搞利益输送问题；泄露参保人个人信息、医保基金数据等敏感信息问题。

（五）政策执行环节突出问题

重点整治落实医保待遇政策打折扣、搞变通，未按规定支付门诊统筹、“两病”用药、大病保险、医疗救助等待遇问题；在医保目录调整、支付方式改革、药品耗材集中带量采购等政策执行中搞“地方保护”“利益输送”，干扰市场公平竞争问题；对困难群众、特殊群体参保缴费补贴政策落实不到位，导致应保未保、应享未享问题。

（六）干部作风环节突出问题

重点整治医保系统党员干部和公职人员推诿扯皮、吃拿卡要、冷硬横推等形式主义、官僚主义问题；利用职务便利为亲属或特定关系人在医保参保、费用报销、药品采购等方面谋取私利问题；与医药企业、中介机构勾结，通过虚增采购量、虚高定价等方式套取医保基金问题；对上级督查、