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医院DRG付费试点工作实施方案

为深入推进医保支付方式改革，有效落实国家医保局关于DRG（疾病诊断相关分组）付费试点工作要求，切实提升医疗服务质量与效率，合理控制医疗成本，保障医保基金安全与参保人员权益，结合医院实际情况，制定本实施方案。

一、工作目标

通过DRG付费试点，建立“总额预算、分组付费、结余留用、超支合理分担”的医保支付机制，实现以下具体目标：一是优化医疗服务结构，引导临床科室规范诊疗行为，提高病例组合指数（CMI）；二是控制次均费用不合理增长，降低时间消耗指数与费用消耗指数；三是完善成本核算体系，提升医院精细化管理水平；四是强化医保基金使用效率，实现医院、医保、患者三方共赢。试点周期内，力争DRG入组率达到95%以上，CMI值较基期提升5%，时间效率指数控制在0.95以下，费用效率指数控制在0.98以下，医保基金结算准确率达100%。

二、组织架构与职责分工

（一）领导小组

成立DRG付费试点工作领导小组，由院长任组长，分管医保、财务、医疗的副院长任副组长，成员包括医保办、医务科、财务科、信息科、病案管理科、临床科室主任及护士长。主要职责：统筹试点工作整体推进，审议DRG相关制度、分组规则及考核方案，协调解决重大问题，定期听取工作进展汇报并决策调整。

（二）工作专班

领导小组下设DRG试点工作专班，由医保办主任任组长，成员包括医务科、财务科、信息科、病案管理科业务骨干及临床科室DRG联络专员（每科室指定1名主治医师以上人员担任）。主要职责：落实领导小组决策，制定具体实施方案与操作细则，组织数据监测与分析，协调科室间工作衔接，定期编发工作简报，推动问题整改。

（三）专项工作组

1.临床诊疗组：由各临床科室主任牵头，负责优化本科室诊疗路径，规范诊断与手术操作选择，参与DRG分组规则讨论，落实临床路径与单病种质量控制要求。

2.编码质控组：由病案管理科科长牵头，编码员、临床医师参与，负责病历编码准确性审核，开展编码规则培训，每月抽取100份病历进行编码质控（覆盖所有主要DRG组），确保主要诊断选择符合ICD-10规范，手术操作编码符合ICD-9-CM-3要求，编码误差率控制在3%以内。

3.成本核算组：由财务科科长牵头，联合医保办、临床科室，负责DRG成本核算体系建设，制定成本分摊规则（直接成本按实际消耗统计，间接成本按作业成本法分摊），建立DRG成本数据库，每月生成科室DRG成本分析报告。

4.信息支持组：由信息科科长牵头，负责HIS、电子病历、医保结算等系统的接口改造与功能升级，确保DRG分组、数据上传、费用结算等模块稳定运行，实现诊疗数据与医保平台实时对接，提供数据查询、统计分析等技术支持。

三、重点任务与实施步骤

（一）基础准备阶段（第1-2个月）

1.系统改造与数据对接：信息科完成医院信息系统DRG模块开发，实现与省级医保DRG分组器的接口调试，确保病例信息（诊断、手术、年龄、住院天数、费用等）准确上传。同步完成历史数据（近3年出院病例）清洗，提取主要诊断、手术操作、费用结构等关键字段，形成基线数据库。

2.制度建设：制定《DRG分组管理办法》《病历编码质量控制标准》《DRG成本核算操作规范》《DRG绩效考核方案》等配套制度，明确各环节操作流程与责任主体。

3.人员培训：分层次开展培训：①院级培训：邀请医保局专家、DRG技术指导组授课，覆盖领导小组、工作专班及科室负责人，重点讲解DRG付费政策、分组原理及对医院运营的影响；②科室培训：由编码质控组、成本核算组分别开展编码规则、成本分摊等专题培训，覆盖全体医师、护士及编码员；③岗位培训：针对编码员、医保结算员开展分组器操作、数据上传等实操培训，确保熟练掌握系统功能。

（二）模拟运行阶段（第3-6个月）

1.分组测试：选取试点科室（首批选择内科、外科各2个代表性科室），使用省级医保DRG分组器对当月出院病例进行模拟分组，对比历史分组结果，分析入组率、CMI值、费用结构等指标差异，形成《DRG分组测试报告》。针对入组异常病例（如高倍率、低倍率病例），组织临床、编码、医保三方讨论，明确主要诊断选择或编码错误原因，修订科室诊疗规范与编码指南。

2.成本核算试点：在试点科室开展DRG成本核算，统计每例病例的药品、耗材、检查检验、人力等直接成本，按人员工时、设备使用时长等参数分摊科室管理、行政后勤等间接成本，计算DRG组实际成本与医保支付标准的差异（结余或超支）。每月召开成本分析会，反馈科室成本控制薄弱环节（如高值耗材占比过高、住院日过长等），指导制定改进措施（如优化耗材使用目录、缩短术前等待时间）。

3.绩效考核模拟：根据《DRG绩效考核方案》，对试点科室进行模拟考核，指标包括：①医疗质量指