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卡氏肺孢子菌肺炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，42岁，汉族，无业，已婚，育有1子（10岁，身体健康），户籍为某市某区，现居住于该市某社区。患者于2025年X月X日因“反复发热10天，加重伴呼吸困难3天”入院，入院时由家属陪同，神志清楚，能清晰表达自身不适，对病史陈述准确。

（二）现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，初始体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴干咳，无咳痰、咯血，无胸痛、胸闷，活动后偶感气短，休息后可缓解。患者自行认为“感冒”，口服“感冒灵颗粒（1袋/次，3次/日）”治疗5天，体温未控制，反而升至39.2℃，干咳频率增加，气短症状加重，日常行走50米即需停下休息。近3天患者静息状态下亦出现胸闷、气促，伴乏力、食欲明显下降，每日仅进食少量米粥（约200ml/日），无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，体重较1周前下降1.5kg。为进一步诊治，患者于2025年X月X日前往我院急诊科就诊，急诊查胸部CT示“双肺弥漫性磨玻璃影”，急诊以“肺部感染（性质待查）”收入呼吸内科病房。

（三）既往史

患者8年前因“反复低热、颈部淋巴结肿大”在外院就诊，经HIV抗体检测、病毒载量检测确诊为“人类免疫缺陷病毒感染（HIV-1型）”，当时CD4+T淋巴细胞计数为120个/μL，遂开始规律服用“齐多夫定（300mg/次，2次/日）+拉米夫定（150mg/次，2次/日）+依非韦伦（600mg/次，1次/晚）”抗病毒治疗。治疗初期患者依从性良好，每3个月定期复查，CD4+T淋巴细胞计数逐渐升至350个/μL，病毒载量降至检测下限（20copies/mL）。近2年患者自觉无明显不适，认为“病已治好”，自行停用抗病毒药物，且未再复查CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；否认输血及血制品使用史；预防接种史随当地社区规范进行。

（四）身体评估

生命体征：入院时体温38.9℃（腋温），脉搏112次/分，呼吸30次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度88%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，自主体位，查体合作。身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m2。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹，右侧颈部可触及1枚直径约1.0cm的淋巴结，质软，活动度可，无压痛；口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡、白斑，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。

呼吸系统：呼吸急促，节律规整，双侧呼吸动度对称，语颤减弱（双肺下叶明显），双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音（以双肺中下部为主），未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无奇脉。

消化系统：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，无亢进或减弱。

神经系统：意识清晰，言语流利，定向力、记忆力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数3.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例65.8%（参考值50%-70%），淋巴细胞计数0.6×10?/L（参考值0.8-4.0×10?/L），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数156×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示白细胞及淋巴细胞减少。

血生化（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（参考值35-50g/L），肌酐（Cr）88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参