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口腔颌面颈部感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李芳，女性，48岁，汉族，已婚，农民，因“左侧颌面颈部肿胀疼痛3天，加重伴发热1天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，有青霉素过敏史（儿时注射青霉素后出现皮疹，具体不详），预防接种史随当地计划进行。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左侧下颌后牙区隐痛，起初未重视，未行特殊处理。次日疼痛加重，左侧面颊部开始肿胀，进食时疼痛明显，遂自行口服“甲硝唑片（0.2g/次，每日3次）”，症状无缓解。1天前肿胀迅速蔓延至左侧下颌下区及颈部，伴发热，自测体温38.6℃，疼痛加剧，张口困难，影响说话及进食，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“左侧颌面颈部间隙感染”收入我科。

（三）专科检查

面部检查：左侧面颊部至下颌下区弥漫性肿胀，范围约8cm×6cm，边界不清，皮肤颜色潮红，皮温明显高于对侧，触诊质地较硬，压痛（+++），未触及明显波动感；右侧面部对称，无肿胀、压痛。

口腔检查：张口度约1.5cm（正常成人张口度约3.7cm，相当于自身三横指宽度），左侧下颌第三磨牙（智齿）牙龈明显红肿，龈瓣覆盖牙冠，牙周袋深度约6mm，探诊出血（+），叩痛（++），无松动；其余牙齿未见明显龋坏、叩痛及松动，口腔黏膜无溃疡、出血，舌体运动正常，味觉无异常。

颈部检查：左侧下颌下区至颈上部肿胀，压痛（++），未触及肿大淋巴结，气管居中，无呼吸困难，吞咽功能正常，无声音嘶哑。

（四）辅助检查

血常规：入院当日急查血常规示白细胞计数（WBC）14.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比（Neu%）85.3%（正常参考值50.0%-70.0%），淋巴细胞百分比（Lym%）10.2%（正常参考值20.0%-40.0%），C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常参考值0-10mg/L），提示细菌感染伴全身炎症反应。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围，排除肝肾功能异常及电解质紊乱。

影像学检查：口腔颌面CT（平扫+增强）示左侧下颌下间隙、颊间隙内软组织密度增高，伴渗出性改变，未见明显液性低密度灶（排除脓肿形成），左侧下颌第三磨牙阻生，周围软组织肿胀，下颌骨未见骨质破坏。

细菌培养及药敏试验：取左侧智齿周围龈沟分泌物进行细菌培养，48小时后结果示为金黄色葡萄球菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、克林霉素敏感，对青霉素、阿莫西林耐药（与患者青霉素过敏史相符）。

（五）入院诊断

左侧颌面颈部间隙感染（下颌下间隙+颊间隙）

左侧下颌第三磨牙阻生（近中阻生）

青霉素过敏

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与颌面颈部组织感染、炎症刺激有关

依据：患者主诉左侧颌面颈部疼痛，视觉模拟评分法（VAS）评分6分；专科检查示左侧颌面颈部肿胀、压痛（+++），张口时疼痛加剧，张口度受限至1.5cm。

表现：患者因疼痛不敢张口进食，表情痛苦，偶有呻吟，夜间因疼痛影响睡眠，需频繁变换体位。

（二）体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关

依据：患者入院时体温38.6℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白增高；细菌培养提示金黄色葡萄球菌感染，存在明确感染源。

表现：患者自觉全身乏力、头晕、口干，皮肤潮红、皮温升高，出汗较多，食欲下降。

（三）焦虑：与对疾病预后不确定、疼痛及张口困难影响生活质量有关

依据：患者入院后频繁向医护人员询问“病情会不会加重”“能不能治好”“会不会留后遗症”，情绪紧张，语速较快；夜间睡眠浅，易醒，自述“担心病情影响家里农活”。

表现：患者坐立不安，对治疗操作（如静脉穿刺、口腔检查）配合度欠佳，家属陪伴时仍表现出烦躁情绪。

（四）知识缺乏：与缺乏口腔颌面颈部感染的病因、治疗及自我护理知识有关

依据：患者自述发病前未定期进行口腔检查，不知道阻生智齿可能引发感染；入院后询问“为什么会肿到脖子”“好了以后还会复发吗”“平时要怎么注意口腔卫生”，对治疗期间饮食、口腔护理等注意事项不了解。

表现：患者发病初期自行盲目用药（仅口服甲硝唑），未及时就医，导致病情加重；入院后对护士指导的含漱方法掌握不佳，需反复示范。

（五）营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致进食困难、食欲下降有关

依据：患者入院前1天因张口困难仅进食少量流质（约200ml小米粥），入院当日早餐未进食；体重较1周前下降1.5kg（入院时体重52kg，患者自述1周前体重53.5kg）；血清白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），略低于正常范围。

表现：患者自觉乏力、精神萎靡，皮肤弹性稍差，口