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心理干预实施合同协议

甲方（服务接受方）：_________，身份证号/统一社会信用代码：_________，住址/注册地址：_________

乙方（服务提供方）：_________，执业资格证号：_________，联系电话：_________，主要办公地址/在线服务平台：_________

鉴于甲方有接受心理干预服务的意愿，乙方具备提供相应心理干预服务的资质和能力，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与性质

1.1乙方同意为甲方提供心理干预服务。

1.2干预类型为：_________（如心理咨询、心理治疗等）。

1.3干预目标为：_________（双方共同商定的、可衡量的、可达成的、相关的、有时限的[SMART]目标）。

1.4服务方式为：_________（如面对面咨询、电话咨询、视频咨询等）。

1.5服务频率为：_________（如每周一次）。

1.6每次服务时长为：_________（如50分钟）。

1.7预计服务周期为：_________（如为期10次，或持续至目标达成，或直至甲方要求中止）。

第二条服务时间与地点

2.1服务时间安排遵循预约制，具体时间由双方协商确定。

2.2服务地点为：_________（如乙方的固定办公场所，或双方约定的其他地点，或乙方的在线咨询平台/软件）。

第三条费用与支付

3.1服务费用标准为：_________（明确按次、按时长、按包月/包次等计算方式及具体金额）。

3.2支付方式为：_________（如现金、银行转账、在线支付等）。

3.3支付时间为：_________（如每次服务前支付、按月支付等）。

3.4甲方应按约定按时足额支付服务费用。

3.5如需开具发票，发票类型为：_________，由_________（甲方/乙方）负责提供。

第四条保密条款

4.1乙方承诺对在服务过程中获悉的甲方的个人信息、个人经历、谈话内容等严格保密。

4.2保密例外情况包括但不限于：

(1)获得甲方明确、书面同意的披露；

(2)为保护甲方或他人的人身安全所必需；

(3)法律法规要求或法院、监管机构强制要求披露；

(4)甲方的自杀、自伤或伤害他人等风险行为，乙方为保护相关方采取合理措施所必需的披露；

(5)职业伦理或法律规定的强制报告情况（如涉及儿童、老人、弱势群体虐待或忽视）。

4.3保密义务不因本协议的终止而解除，乙方应在服务结束后继续履行保密义务。

第五条知情同意

5.1乙方已向甲方充分说明本协议所有条款内容，包括但不限于服务内容、目标、方式、费用、甲方权利义务、乙方权利义务、保密原则及限制、乙方资质、潜在风险、紧急情况处理等。

5.2甲方确认已完全理解上述说明，自愿同意接受乙方提供的心理干预服务。

5.3甲方签署本协议即视为已签署separate的《知情同意书》（如有）。

第六条甲方权利与义务

6.1甲方有权获得本协议约定的心理干预服务。

6.2甲方有权了解服务进程，并提出合理疑问。

6.3甲方有权在感觉服务不适或认为服务不再适合自身需求时，随时以书面形式通知乙方中止本协议。

6.4甲方有义务按时支付约定的服务费用。

6.5甲方有义务如实地提供与服务相关的个人信息和背景资料，并积极配合乙方开展干预工作。

6.6甲方有义务遵守约定的时间安排，如需变更时间，应至少提前_________小时通知乙方；未经乙方同意，甲方不得无故缺席或迟到，否则可能被视为违约。

6.7甲方有义务尊重乙方及其工作环境（如适用）。

第七条乙方权利与义务

7.1乙方有权按照本协议约定收取服务费用。

7.2乙方有权要求甲方按时支付服务费用。

7.3乙方有权在甲方违反保密义务或存在自身安全风险等情况下，依据法律法规和职业伦理采取必要的措施，包括有限度的信息披露。

7.4乙方有义务具备相应的执业资格，并按照专业伦理和规范提供审慎、专业的心理干预服务。

7.5乙方有义务按照约定的时间、方式提供服务。

7.6乙方有义务对甲方提供的个人信息严格保密，除非发生本协议第四条约定的保密例外情况。

7.7乙方有义务在服务过程中关注甲方的安全，如遇紧急情况，应采取合理措施，并在必要时按照本协议约定或法律规定进行通报或披露。

7.8乙方有义务与甲方沟通服务进展，并根据需要调整干预计划。

第八条转介与紧急情况处理

8.1如经评估，乙方认为继续为甲方提供服务并非最佳选择，或甲方需要其他类型的专业帮助时，乙方可以在征得甲方同意后进行转介。

8.2在服务过程中如遇甲方出现严重自杀、自伤、伤害他人等紧急情况，乙方应立即采取必要的合理措施（如尝试联系甲方、联系紧急联系人、必要时报警或送医），并可