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医院单病种质量管理与控制工作方案(2026年)

为全面提升医疗服务质量，规范单病种诊疗行为，保障患者安全，依据国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《单病种质量控制指标（2023年版）》等文件要求，结合医院实际情况，制定2026年单病种质量管理与控制工作实施方案如下：

一、总体目标

以“同质化诊疗、精细化管理、科学化评价”为导向，围绕常见多发、诊疗路径清晰、质量影响突出的单病种，构建覆盖“结构-过程-结果-体验”的全周期质量控制体系。2026年重点实现以下目标：主要单病种核心质量指标达标率提升至95%以上，平均住院日较2025年缩短0.5天，低风险组病例死亡率控制在0.1%以内，患者满意度达92%以上；建立标准化单病种质量数据库，数据采集完整率、准确率均达98%；通过持续改进，形成3-5个可推广的单病种质量优化案例，推动医院整体医疗质量迈入区域第一方阵。

二、组织架构与职责分工

建立“医院-科室-岗位”三级质量控制网络，明确各层级职责，确保管理责任落实到人。

（一）医院单病种质量控制领导小组

由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，成员包括医务部、质控科、护理部、药学部、信息中心、临床科室主任等。主要职责：统筹单病种质量管理政策制定，审批年度重点病种目录及质量目标，协调跨部门资源支持，审议重大质量改进项目，定期（每季度）听取质控工作汇报并决策改进方向。

（二）单病种质量控制办公室（设在质控科）

设专职主任1名，成员由质控科、医务部、信息中心骨干组成。主要职责：拟定年度工作方案及实施细则，组织开展病种筛选与动态调整，制定单病种质量指标库及数据采集标准，定期（每月）汇总分析质量数据，编制质控简报；组织质量培训与考核，督导临床科室落实改进措施；对接上级卫生行政部门，完成单病种质控数据上报及反馈。

（三）临床科室质控小组

各临床科室成立以科主任为组长、医疗组长为副组长、住院总医师为质控员的科室质控小组。主要职责：落实本科室单病种诊疗规范，组织病例筛选与数据填报，参与科室内部质量分析（每周），针对指标异常项制定整改计划；配合医院质控办公室完成数据核查与改进项目实施；负责本科室医护人员单病种质量培训（每月1次）。

三、重点工作内容与实施路径

（一）病种筛选与动态管理

依据国家《单病种质量控制指标》推荐目录，结合医院2025年病例数据统计（住院量前20位病种、CMI值≥1.0的复杂病种、医保支付重点监控病种），2026年重点纳入以下15个单病种：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、脑梗死（急性期）、肺炎（成人）、髋关节置换术（初次）、膝关节置换术（初次）、冠状动脉旁路移植术（不停跳）、子宫肌瘤（经腹子宫切除术）、乳腺癌（根治性手术）、胃癌（根治性手术）、结直肠癌（根治性手术）、剖宫产术（无指征）、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）、糖尿病（伴并发症）、前列腺增生（经尿道前列腺电切术）、儿童肺炎（18岁以下）。

建立病种动态调整机制：每半年统计各病种病例数（≤50例/半年）、质量指标异常率（≥20%）及临床反馈，经领导小组审议后调整目录，确保管理覆盖高风险、高影响病种。

（二）诊疗规范与质量指标体系建设

1.诊疗规范标准化：以国家最新临床诊疗指南、临床路径为基础，结合医院实际制定单病种《诊疗操作手册（2026版）》，明确入院标准、检查项目（必查/可选）、关键诊疗节点（如STEMI的门球时间≤90分钟）、用药规范（如围手术期预防用抗菌药物时机）、出院标准及随访要求。手册经医院学术委员会审核后，通过医院OA系统、电子病历系统（EMR）嵌入提醒功能，确保医护人员实时参考。

2.质量指标精细化：针对15个重点病种，制定“5+X”指标体系（5项国家核心指标+X项医院特色指标）。以STEMI为例，国家核心指标包括：（1）到达医院后首次医疗接触至球囊扩张时间（D2B时间）≤90分钟的比例；（2）再灌注治疗（溶栓或PCI）比例；（3）出院时使用阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂的比例；（4）出院时使用他汀类药物的比例；（5）住院期间死亡率。医院特色指标增加：（1）院前急救与院内导管室无缝衔接率（急救车到达医院至导管室准备完成时间≤15分钟）；（2）出院后72小时内随访率；（3）30天再入院率（非计划）。

（三）全流程质量监控与数据管理

1.过程监控信息化：依托医院信息平台（HIS、EMR、LIS、PACS、手术麻醉系统），在电子病历中嵌入单病种质控模块，自动抓取关键数据（如入院时间、检查结果、手术开始时间、用药记录），对超阈值指标（如D2B时间≥60分钟）触发实时预警，提醒主管医师及时处理。临床科室质控员每日登录质控系统，核对预警信息并记录处理结果，形成“预警-响应-