中医内科临床诊疗指南-尫痹.docxVIP

中医内科临床诊疗指南-尫痹

范围

本指南规定了尫痹的诊断、辨证和治疗。本指南适用于尫痹的诊断和治疗。

术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。尫痹是因风寒湿邪久羁，或因湿热之邪留注，内舍肝肾，骨质受损，以关节晨僵，小关节对称性多发性肿痛，活动受限，甚至僵硬变形为主要表现的肢体痹病类疾病。西医学的类风湿关节炎可参照本指南进行诊疗。

诊断

疾病诊断

1.症状

-关节疼痛、肿胀，多为对称性，常见于手指、腕、足等小关节，也可累及膝、肘、肩等大关节。疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛、刺痛等，活动后可稍缓解。

-晨僵，早晨起床后关节僵硬、活动不利，持续时间一般超过1小时，活动后逐渐减轻。晨僵是尫痹的重要特征之一。

-关节畸形，随着病情进展，关节可出现梭形肿胀、尺侧偏斜、天鹅颈样畸形、纽扣花样畸形等，严重影响关节功能。

-部分患者可伴有发热、乏力、纳差、体重减轻等全身症状。

2.体征

-关节压痛，受累关节有明显的压痛，压痛程度与病情活动有关。

-关节肿胀，关节周围组织肿胀，可呈弥漫性或局限性，触之有柔韧感或波动感。

-关节活动受限，由于关节疼痛、肿胀和畸形，关节的活动范围减小，如手指屈伸不利、膝关节屈伸受限等。

-肌肉萎缩，长期关节活动受限可导致受累关节周围肌肉萎缩，表现为肌肉体积减小、肌力下降。

3.实验室检查

-血常规，可见轻度至中度贫血，白细胞计数可正常或轻度升高。

-血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP），是反映炎症活动的常用指标，在病情活动期可明显升高。

-类风湿因子（RF），约70%-80%的患者RF阳性，但RF阳性并非尫痹所特有，其他自身免疫性疾病及部分正常人也可出现RF阳性。

-抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体），对尫痹的诊断具有较高的特异性，其阳性率可达60%-70%，且与疾病的活动性和骨质破坏密切相关。

-免疫球蛋白，可出现IgG、IgA、IgM升高。

4.影像学检查

-X线检查，早期可见关节周围软组织肿胀、关节间隙增宽，随后可出现关节间隙变窄、骨质侵蚀、骨质疏松等表现。晚期可出现关节融合、畸形等严重改变。

-超声检查，可清晰显示关节滑膜增厚、积液、血管翳形成等病变，有助于早期诊断和病情监测。

-MRI检查，对软组织和骨髓病变的显示更为敏感，能够早期发现关节软骨、骨髓水肿等病变，对于判断病情的严重程度和预后具有重要意义。

证候诊断

1.风寒湿阻证

-主症：关节冷痛、肿胀，屈伸不利，遇寒加重，得温痛减。

-次症：晨僵，关节局部皮色不红，触之不热，口淡不渴，或喜热饮。

-舌脉：舌质淡，苔白腻，脉弦紧或弦缓。

2.风湿热郁证

-主症：关节红肿热痛，活动不利，得冷稍舒。

-次症：发热，口渴，烦闷不安，便干溲黄。

-舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

3.痰瘀互结证

-主症：关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，疼痛固定不移。

-次症：关节肌肤紫暗、肿胀，按之稍硬，肢体顽麻，面色黧黑。

-舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。

4.肾虚寒凝证

-主症：关节冷痛、肿胀，屈伸不利，昼轻夜重，腰膝酸软。

-次症：畏寒怕冷，四肢不温，面色苍白。

-舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。

5.肝肾阴虚证

-主症：关节疼痛，肿胀畸形，屈伸不利，腰膝酸软，头晕耳鸣。

-次症：五心烦热，失眠盗汗，口干咽燥。

-舌脉：舌质红，少苔或无苔，脉细数。

6.气血亏虚证

-主症：关节疼痛、肿胀，面色无华，心悸气短，神疲乏力。

-次症：头晕目眩，失眠多梦，食少纳呆。

-舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治疗

治疗原则

尫痹的治疗应遵循扶正祛邪、标本兼顾的原则。扶正以补肝肾、益气血为主，祛邪以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、祛瘀为要。同时，应根据病情的轻重、缓急和证候的不同，灵活运用辨证论治的方法，制定个体化的治疗方案。

分证论治

1.风寒湿阻证

-治法：祛风散寒，除湿通络。

-推荐方药：蠲痹汤加减。羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝、当归、川芎、桑枝、乳香、木香、甘草。

-加减：若关节疼痛较甚者，可加制川乌、制草乌、细辛以增强散寒止痛之力；若肿胀明显者，可加防己、薏苡仁、苍术以利水除湿消肿。

2.风湿热郁证

-治法：清热通络，祛风除湿。

-推荐方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。生石膏、知母、桂枝、防己、杏仁、滑石、