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中医外科临床诊疗指南-肠结

范围

本指南规定了肠结的诊断、辨证、治疗、调护等。本指南适用于肠结的诊断和治疗。

术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。肠结是因腹部手术损伤，或实邪内积，使肠体活动异常而气血痞结，腑气不通所致。以腹痛、呕吐、腹胀、便秘为主要临床表现的急腹症。相当于西医的肠梗阻。

诊断

疾病诊断

1.临床表现

-腹痛：机械性肠梗阻多表现为阵发性绞痛，疼痛多在脐周，发作时伴有肠鸣，自觉有气体在腹内窜动，并受阻于某一部位。若腹痛间歇期不断缩短，或呈持续性剧烈腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能。麻痹性肠梗阻则多为持续性胀痛。

-呕吐：早期为反射性呕吐，吐出物为食物或胃液。此后，呕吐随梗阻部位高低而有所不同。高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻呕吐出现较晚，吐出物可呈粪样。若呕吐物为血性或棕褐色液体，提示肠管有血运障碍。

-腹胀：一般出现较晚。高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型；低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。肠扭转等闭袢性肠梗阻时，腹胀多不对称。

-停止排气排便：完全性肠梗阻发生后，患者多不再排气排便；但在高位肠梗阻早期，梗阻以下肠腔内残存的气体和粪便仍可排出，故不能因此而排除肠梗阻的诊断。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性黏液样粪便。

2.体征

-全身情况：单纯性肠梗阻早期，患者全身情况多无明显改变。随着病情进展，可出现脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等表现，如唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退、尿少等。绞窄性肠梗阻患者可出现休克症状，如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。

-腹部体征：视诊可见腹部膨隆，肠型及蠕动波。触诊时，单纯性肠梗阻腹部可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，腹部压痛明显，有反跳痛和肌紧张。叩诊多呈鼓音，若腹腔内有渗液，可出现移动性浊音。听诊肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。

3.辅助检查

-实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示有感染存在。血液生化检查可了解电解质、酸碱平衡及肾功能情况，如血钾、钠、氯、二氧化碳结合力等。呕吐物及粪便检查，若发现大量红细胞或潜血试验阳性，提示肠管有血运障碍。

-X线检查：立位或侧卧位腹部平片是诊断肠梗阻的重要方法。一般在肠梗阻发生4-6小时后，即可出现肠腔内气体，立位片可见多个阶梯状气液平面，胀气肠袢呈弓形，肠间隙增宽。绞窄性肠梗阻时，可见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。

-CT检查：对于一些难以诊断的肠梗阻，如小肠肿瘤、肠套叠等，CT检查有助于明确梗阻的部位和原因。

证候诊断

1.气滞血瘀证

腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便；舌质淡红或红，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。

2.肠腑热结证

腹痛腹胀，痞满拒按，恶心呕吐，发热，口渴，小便短赤，大便秘结；舌红，苔黄燥或黄腻，脉洪数或弦数。

3.肠腑寒凝证

腹痛剧烈，遇冷加重，得温稍减，腹部胀满，恶心呕吐，口淡不渴，或喜热饮；舌淡苔白腻，脉弦紧。

4.水结湿阻证

腹痛阵阵加剧，肠鸣辘辘有声，腹胀拒按，恶心呕吐，口渴不欲饮，小便短少；舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。

5.虫积阻滞证

腹痛绕脐阵作，腹胀不甚，腹部可扪及条索状团块，按之可变形，呕吐，有时吐出蛔虫；舌红，苔薄白或腻，脉弦。

治疗

治疗原则

根据肠梗阻的类型、部位和患者的全身情况，采取中西医结合的综合治疗方法。治疗的关键在于尽快解除梗阻，恢复肠道通畅，纠正因肠梗阻引起的全身生理紊乱。

非手术治疗

1.基础治疗

-禁食与胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要措施之一。通过胃肠减压，可吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变和全身情况。

-纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：根据患者的脱水程度、电解质紊乱情况及酸碱平衡状态，制定合理的补液方案。一般先补充生理盐水或平衡盐溶液，以纠正细胞外液的丢失。根据血清钾、钠、氯等电解质的测定结果，适当补充钾、钠、氯等电解质。对于有酸中毒的患者，可给予碱性药物纠正。

-防治感染：肠梗阻患者由于肠腔内细菌大量繁殖，易并发感染，尤其是绞窄性肠梗阻。一般选用针对肠道细菌的抗生素，如头孢菌素类、氨基糖苷类及甲硝唑等。

2.中医治疗

-中药内服

-气滞血瘀证

治法：行气活血，通腑攻下。

推荐方药：桃仁承气汤加减。桃仁、大黄、芒硝、枳实、厚朴、赤芍、当归、红花等。

-肠腑热结证

治法：泄热通腑，行气导滞。

推荐方药：复方大承气