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中医骨伤科临床诊疗指南膝关节半月板

一、范围

本指南规定了膝关节半月板损伤的诊断、辨证、治疗及疗效评定。本指南适用于膝关节半月板损伤的诊断和治疗。

二、术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。膝关节半月板损伤是指由于扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间受到旋转压力，而致半月板撕裂；外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反。

三、诊断

（一）临床表现

1.症状

-急性期：伤后膝关节立即出现疼痛、肿胀，有时有积血，关节屈伸活动障碍。疼痛部位多在损伤侧关节间隙处。

-慢性期：肿胀减轻，但仍有疼痛，行走时或上下楼梯时疼痛加重，部分患者有“交锁”现象，即关节在活动过程中突然被卡住，不能屈伸，需在原地活动膝关节，听到“咯嗒”声后，关节才能恢复活动。此外，还可能出现打软腿的情况，即行走中膝关节突然无力而跪倒。

2.体征

-压痛：在损伤侧的关节间隙处有明显压痛，这是半月板损伤的重要体征之一。

-麦氏（McMurray）试验：患者仰卧位，检查者一手握住患侧足跟，另一手固定膝关节，使膝关节极度屈曲，然后将小腿内收、内旋，同时逐渐伸直膝关节，若出现疼痛和弹响，则为阳性，提示内侧半月板损伤；反之，将小腿外展、外旋，同时伸直膝关节，若出现疼痛和弹响，则提示外侧半月板损伤。

-研磨试验（Apley试验）：患者俯卧位，膝关节屈曲90°，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋时引起疼痛，提示内侧半月板损伤；内旋时引起疼痛，提示外侧半月板损伤。

-过伸试验：膝关节伸直时，若出现疼痛，可能提示半月板前角损伤。

-过屈试验：膝关节极度屈曲时出现疼痛，可能提示半月板后角损伤。

（二）影像学检查

1.X线检查：膝关节正侧位X线片主要用于排除骨折等其他病变，对半月板损伤本身诊断价值不大，但可以了解膝关节的骨质情况，如有无骨质增生、关节间隙狭窄等。

2.CT检查：对于半月板损伤的诊断有一定帮助，但不如磁共振成像（MRI）清晰。CT可以显示半月板的形态、结构，对于一些较大的撕裂可能有较好的显示。

3.MRI检查：是诊断膝关节半月板损伤的重要方法，具有较高的准确性。它可以清晰地显示半月板的形态、信号改变，能准确判断半月板损伤的部位、程度和类型。一般来说，Ⅰ级损伤在T2WI上表现为半月板内的高信号影，但未达关节面；Ⅱ级损伤高信号影增宽，但仍未达关节面；Ⅲ级损伤则高信号影达关节面，提示半月板撕裂。

（三）诊断标准

1.有明确的膝关节扭转等外伤史。

2.膝关节疼痛、肿胀，活动时疼痛加重，可伴有“交锁”、打软腿等症状。

3.损伤侧关节间隙有压痛，麦氏试验、研磨试验等检查阳性。

4.MRI等影像学检查提示半月板损伤。

四、辨证

（一）气滞血瘀证

伤后膝关节疼痛剧烈，肿胀明显，皮下瘀斑，关节活动受限。舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。

（二）痰湿阻滞证

膝关节肿胀，疼痛以胀痛为主，或有沉重感，活动时疼痛加剧，关节屈伸不利。舌质淡胖，苔白腻，脉滑。

（三）肝肾亏虚证

膝关节疼痛缠绵，时轻时重，劳累后加重，休息后缓解，伴有腰膝酸软，头晕目眩，神疲乏力。偏阳虚者，畏寒肢冷，面色苍白；偏阴虚者，五心烦热，失眠多梦。舌质淡红或红，苔薄白或少苔，脉细弱或细数。

五、治疗

（一）非手术治疗

1.一般治疗

-休息：急性损伤期应尽量减少膝关节的活动，避免负重，必要时可使用膝关节支具或石膏固定，以减轻疼痛和肿胀，促进损伤的修复。一般固定时间为2-3周。

-冰敷：伤后24-48小时内，可使用冰袋或冷毛巾敷于膝关节，每次15-20分钟，每天3-4次，以减轻疼痛和肿胀。

-抬高患肢：休息时将患肢抬高，高于心脏水平，有助于促进静脉回流，减轻肿胀。

2.药物治疗

-内服药

-气滞血瘀证：治以活血化瘀、消肿止痛，方选桃红四物汤加减。药物组成：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、熟地黄、乳香、没药等。

-痰湿阻滞证：治以化痰除湿、通络止痛，方选二陈汤合薏苡仁汤加减。药物组成：半夏、陈皮、茯苓、甘草、薏苡仁、苍术、羌活、独活等。

-肝肾亏虚证：偏阳虚者，治以温补肾阳、强筋健骨，方选右归丸加减。药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子等；偏阴虚者，治以滋阴补肾、养血通络，方选左归丸加减。药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、牛膝等。

-外用药

-中药熏洗：选用具有活血化瘀、消肿止痛作用的中药，如乳香、没药、苏木