预约上门和家庭病床服务工作方案.docxVIP

预约上门和家庭病床服务工作方案

服务对象范围涵盖以下六类重点人群：一是年满65周岁且独居或配偶无照护能力的高龄老人；二是经二级及以上医疗机构认定为失能（巴氏指数≤60分）或半失能（巴氏指数61-90分）的居家人员；三是术后3个月内需持续居家康复的患者；四是患慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、糖尿病合并严重并发症等至少一种慢性疾病且近1年内因急性加重住院2次及以上的终末期患者；五是晚期肿瘤需维持治疗或舒缓疗护的居家患者；六是其他经基层医疗卫生机构评估确需上门服务的特殊困难群体。服务对象需具有本地户籍或持有有效期内居住证，且居住地址在服务机构覆盖范围内。

预约上门服务内容包含四大类：

（一）基础医疗服务。提供血压、血糖、血氧饱和度等生命体征监测，身高、体重等基础健康指标测量；开展常见慢性病（如高血压、糖尿病）的病情随访，根据患者近期用药、症状变化调整阶段性健康指导方案；为行动不便患者提供基本药物配送（限医保目录内口服药及外用药，单次配送量不超过2周用量），同步进行用药指导，重点提示特殊剂型（如缓释片、肠溶片）的服用方法及常见药物不良反应识别。

（二）健康管理服务。为服务对象建立动态电子健康档案，涵盖个人基本信息、疾病史、用药史、过敏史、近期检查报告及家庭照护者信息；每季度开展1次全面健康评估，内容包括躯体功能（如肌力、关节活动度）、认知功能（如简易智力状态检查MMSE）、心理状态（如抑郁自评量表PHQ-9）及居家环境安全（如防滑设施、照明情况）；根据评估结果制定个性化健康管理计划，包含饮食指导（如低盐低脂饮食具体量化标准）、运动处方（如失能老人被动关节活动频率及幅度）、心理疏导方案（如孤独感干预的具体沟通技巧）。

（三）护理服务。针对失能人员提供基础生活护理，包括协助翻身拍背（每2小时1次）、口腔清洁（早晚各1次）、会阴擦洗（每日2次）、床上擦浴（每周2-3次）；开展专科护理操作，如压疮预防（使用气垫床、定期评估压疮风险等级）及Ⅰ-Ⅱ期压疮处理（无菌换药、营养支持指导）、鼻饲管/导尿管维护（每周更换引流袋、指导家庭照护者清洁方法）、胰岛素注射（指导规范消毒、轮换注射部位）；为造口患者提供造口袋更换指导（观察造口周围皮肤情况、示范正确粘贴技巧）。

（四）辅助服务。联合社区工作者开展居家适老化改造评估，重点关注卫生间扶手安装位置、地面防滑处理、床头呼叫铃设置等；为家庭照护者提供技能培训，每月举办1次实操工作坊，内容包括海姆立克急救法、轮椅转移技巧、防跌倒应急处理等；协调链接社会资源，为经济困难家庭申请护理补贴（参照本地民政部门相关政策），为独居老人联系社区助餐点提供送餐服务。

家庭病床服务在预约上门基础上提供更专业的连续性医疗照护，具体内容包括：

（一）定期巡诊服务。由家庭医生团队（含执业医师、护士、康复治疗师）每周至少2次上门巡诊（病情不稳定者每日1次），重点观察生命体征变化、伤口愈合情况、用药后反应；每次巡诊完成《家庭病床巡诊记录》，内容涵盖症状体征描述、辅助检查结果分析（如血常规、尿常规）、诊疗措施调整（如调整降压药剂量）及下一步照护重点。

（二）治疗处置服务。开展无菌伤口换药（根据渗出情况选择不同类型敷料）、静脉注射（仅限需长期维持的基础治疗，如抗生素、营养支持）、雾化吸入（指导正确呼吸配合方法）、吸氧治疗（根据血氧饱和度调整流量）等基础治疗操作；对晚期肿瘤患者实施镇痛治疗，按照三阶梯止痛原则调整药物（如从非甾体类抗炎药过渡到弱阿片类药物），同时进行疼痛评估（使用数字评分法NRS）及心理安抚。

（三）康复训练服务。由康复治疗师制定分阶段康复计划：初期（1-2周）以维持关节活动度为主，进行被动关节活动训练（每个关节5-10次/组，2组/日）；中期（3-6周）增加肌力训练，使用弹力带进行抗阻练习（从低阻力开始，逐渐增加强度）；后期（6周后）开展功能重建训练，如借助助行器进行步态训练（每次10-15分钟，每日2次）。训练过程中密切观察患者心率、呼吸变化，出现头晕、胸痛立即停止。

（四）用药指导服务。建立家庭药箱管理档案，每周检查药品有效期及储存条件（如胰岛素需冷藏）；针对多药联用患者进行用药重整，重点关注药物相互作用（如阿司匹林与抗凝药合用增加出血风险）、重复用药（如不同感冒药含相同成分）；为患者及照护者制作用药提醒卡，标注药物名称、剂量、服用时间（如“早餐前30分钟”“睡前1小时”）及特殊注意事项（如“需整片吞服不可嚼碎”）。

（五）心理支持服务。由具备心理咨询资质的医护人员每月开展2次心理疏导，运用认知行为疗法帮助患者缓解疾病焦虑（如引导患者识别“我肯定好不了”等不合理信念）；为照护者提供压力管理指导，教授放松技巧（如腹式呼吸、渐进式肌肉放松），组织照护者互助小组，分享照护经验及情绪调节方法。