医学临床医学外科学原发性硬化性胆管炎案例分析教学课件.pptxVIP

医学临床医学外科学原发性硬化性胆管炎案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在普外科的护士站里，我常常望着走廊尽头的病房——那里住着被慢性胆道疾病折磨的患者。原发性硬化性胆管炎（PrimarySclerosingCholangitis,PSC）是其中最让我揪心的一种。这种以肝内外胆管慢性纤维化、狭窄为特征的罕见病，发病率虽仅0.9-1.3/10万（根据《消化病学》最新统计），却因病因不明、病程隐匿、最终多进展为肝硬化甚至胆管癌，成为消化科与普外科的“难啃骨头”。

记得去年春天，我参与护理了一位PSC患者，从他入院时皮肤被抓得渗血的模样，到出院时能笑着和家属讨论复诊计划，这段经历让我深刻体会到：PSC的治疗不仅依赖内镜或肝移植等医疗手段，系统化、个体化的护理更是贯穿全程的“隐形支柱”。今天，我想以这个真实案例为线索，和大家分享PSC患者的护理要点，希望能为临床同仁提供一些参考。

02病例介绍

病例介绍患者王某，男，42岁，某公司部门主管，2023年4月15日因“反复皮肤瘙痒、乏力1年，加重伴尿黄1周”入院。

主诉与现病史：患者1年前无诱因出现全身皮肤瘙痒，以夜间为甚，搔抓后局部泛红，未予重视；渐感乏力，爬2层楼即需休息。1周前应酬饮酒后，尿色深如浓茶，眼白泛黄，自觉右上腹闷胀，无剧烈疼痛，无发热。外院查肝功能：ALT128U/L（正常0-40），AST96U/L，ALP420U/L（正常35-135），GGT580U/L（正常10-60）；总胆红素56μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素38μmol/L；IgM3.2g/L（正常0.6-2.5）。腹部超声提示“肝内胆管壁增厚、回声增强”，遂转诊我院。

病例介绍既往史：否认肝炎、胆结石史；有溃疡性结肠炎病史5年，长期口服美沙拉嗪（这一点后来被证实与PSC高度相关——约70%的PSC患者合并炎症性肠病）。

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；全身皮肤中度黄染，胸背部可见多条抓痕，部分结痂；巩膜黄染；腹软，肝肋下2cm可触及，质韧，无明显压痛；脾未触及；移动性浊音（-）。

辅助检查：

MRCP（磁共振胰胆管成像）：肝内胆管呈“串珠样”节段性狭窄，肝外胆管（胆总管中段）局限性狭窄约3mm（正常直径6-8mm）；

肝穿刺活检：汇管区淋巴细胞浸润，胆管周围纤维化，符合PSC病理表现；

病例介绍肿瘤标志物：CA19-958U/ml（正常37），CEA正常（需警惕胆管癌风险）。

治疗经过：入院后予熊去氧胆酸（UDCA）15mg/kg/d口服（PSC一线治疗药物），丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄，氯雷他定缓解瘙痒；完善肠道准备后行ERCP（内镜逆行胰胆管造影），术中见胆总管中段狭窄，予球囊扩张并放置塑料支架（改善胆汁引流）。

03护理评估

护理评估面对王某这样的患者，护理评估需要“多维度扫描”——从生理到心理，从症状到社会支持，每一个细节都可能影响后续护理决策。

生理评估症状评估：瘙痒程度（NRS评分6分，夜间因瘙痒入睡困难）；乏力（日常生活能力量表ADL评分75分，需他人协助完成部分家务）；尿色（深茶色，每日尿量1500ml）；腹痛（右上腹闷胀，VAS评分2分）；

体征评估：皮肤黄染（经皮胆红素测定仪测前额18mg/dl）、抓痕（胸背部3处2cm×1cm破损，无渗液）；肝大（肋下2cm）；

实验室指标：重点关注ALP（治疗前420→治疗1周后350U/L）、总胆红素（56→42μmol/L）、CA19-9（58→52U/ml）；

治疗反应：ERCP术后观察有无出血（大便潜血阴性）、穿孔（无腹痛加剧、腹膜炎体征）、胰腺炎（血淀粉酶正常）。

心理社会评估患者自述：“工作压力大，原本以为是累的，没想到是肝病……瘙痒起来像有蚂蚁爬，整夜睡不着，现在看到酒就怕。”（焦虑情绪明显，SAS评分52分，轻度焦虑）；

家庭支持：妻子全职照顾，女儿在读高中，经济压力主要来自长期治疗；

认知水平：大专学历，能理解医学术语，但对PSC“会不会癌变”“要不要换肝”存在认知误区。

生活方式评估饮食：偏好高脂饮食（每周2-3次红烧肉），饮酒史（每周2-3次，白酒约100ml/次）；用药：自行服用“护肝保健品”（成分不详），曾漏服美沙拉嗪（因“症状缓解”）；睡眠：每日睡眠4-5小时，需靠氯雷他定辅助。010203

04护理诊断

护理诊断1基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：2皮肤完整性受损：与胆汁淤积性瘙痒、搔抓有关（依据：皮肤抓痕、破损）；3舒适的改变（瘙痒、乏力）：与胆汁酸沉积皮肤、肝功能异常有关（