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2026年糖尿病足护理病例讨论(2篇)

患者男性，72岁，2型糖尿病病史20年，既往有高血压、高脂血症病史，长期口服二甲双胍联合格列美脲降糖，近3年因血糖控制不佳（糖化血红蛋白波动在8.5%-9.2%）加用基础胰岛素治疗，但未规律监测血糖。1月前无明显诱因出现右足第3趾皮肤破溃，伴少量渗液，自行涂抹“消炎药膏”后无改善，3天前创面出现脓性分泌物，伴红肿、疼痛，行走困难，遂入院。入院查体：体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，BMI26.3kg/m2。右足肿胀明显，第3趾可见3cm×2.5cm溃疡创面，边界不清，基底部覆盖黄色坏死组织，触之质地较硬，挤压可见黄绿色脓性渗出液，有恶臭味；周围皮肤红肿范围约5cm×4cm，皮温高于对侧2℃，触痛显著。右足背动脉搏动减弱（+/-），胫后动脉未触及搏动；足部感觉检查：10g尼龙单丝试验示足底、趾间无法感知，音叉振动觉（128Hz）双侧对比右足消失，温度觉（40℃、5℃）减退。实验室检查：空腹血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白9.1%，白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）86mg/L，血沉65mm/h，创面分泌物培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。X线片示右足第3趾骨皮质不连续，骨膜增厚，考虑骨膜炎可能；下肢血管超声提示右股动脉、腘动脉多发粥样硬化斑块，胫前动脉、胫后动脉管腔狭窄70%-80%，血流速度减慢。

入院后护理团队首先进行全面评估：创面按Wagner分级为3级（深度溃疡伴骨、关节或软组织感染），合并外周动脉疾病（Fontaine分期Ⅱb期，静息痛）及重度周围神经病变（密歇根神经病变评分32分）；营养状态评估示血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），前白蛋白180mg/L；疼痛评估采用数字评分法（NRS）为7分（静息痛明显，影响睡眠）；跌倒风险评估为中风险（下肢感觉减退、疼痛致平衡能力下降）。多学科会诊后制定方案：感染控制、创面修复、血管改善、血糖管理、营养支持及疼痛干预同步进行。

感染控制方面，遵医嘱予万古霉素1g静脉滴注q12h（根据肾功能调整剂量，监测谷浓度维持10-15μg/ml），联合利福平0.6g口服qd（覆盖MRSA），局部使用银离子抗菌敷料（爱康肤银）填充创面，外层覆盖泡沫敷料（美皮康）吸收渗出液，每日换药1次。护理中严格执行无菌操作，换药时记录渗出液量（初始10-15ml/日，中度渗出）、颜色（黄绿色）及气味（臭味），监测体温、白细胞及CRP变化。用药72小时后患者体温降至37.5℃，白细胞10.2×10?/L，CRP52mg/L，提示感染初步控制；2周后创面渗出液转为淡红色，臭味消失，白细胞及CRP恢复正常，改为口服利福平序贯治疗。

创面处理采用“阶梯式清创”策略：入院第3天行床边机械清创，使用手术剪、刮匙清除黄色坏死组织及腐肉，暴露红色肉芽组织，过程中注意保护健康组织，避免损伤肌腱及骨质，清创后创面缩小至2.8cm×2.0cm×1.0cm。此后每周评估创面，采用“创面床准备”原则（TIME：Tissue坏死组织、Infection感染、Moisture湿度、Edge边缘）调整方案：第1周因渗出液较多，改用藻酸盐敷料（优赛）吸收渗液，保持湿性愈合环境；第2周创面基底部80%为肉芽组织，改用透明贴（Tegaderm）促进上皮爬行，此时创面大小2.5cm×1.8cm×0.8cm；第3周缩小至2.0cm×1.5cm×0.5cm，边缘可见上皮细胞生长。

血管改善方面，血管外科会诊后于入院第10日行右下肢胫后动脉球囊扩张术，术后穿刺点予沙袋压迫6小时，护理中每30分钟观察足背动脉搏动（术后可触及微弱搏动）、皮肤颜色（由苍白转为淡红）及温度（升高2℃），监测下肢肿胀程度（使用腿围尺测量膝下10cm处，术前38cm，术后24小时35cm），指导患者卧床时抬高下肢15°-30°，避免屈膝动作，防止血栓形成。术后第3天患者静息痛缓解，NRS评分降至4分。

血糖管理由内分泌科协作调整方案：停用口服降糖药，改为“基础+餐时”胰岛素治疗（甘精胰岛素18U睡前皮下注射，门冬胰岛素早8U、中6U、晚8U餐前皮下注射），护理团队每6小时监测血糖（三餐前、三餐后2小时、睡前），目标空腹5.0-7.2mmol/L，餐后2小时10.0mmol/L。初始2天血糖波动较大（最低3.8mmol/L，最高16.5mmol/L），通过调整胰岛素剂量（甘精胰岛素加至20U，晚餐前门冬胰岛素加至10U）及指导患者规律进食（碳水化合物占比50%，定时定量），第5天空腹血糖降至7.0mmol/L，餐后2小时9.5mmol/L，未再发生低血糖。

营养支持请营养师会诊，制定高蛋白饮食计划（每日蛋白质1.5g/kg，约80g，如鸡蛋2