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胃食管反流病合并焦虑患者张某的个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，42岁，某中学初三语文教师，本科学历，已婚，育有1子（15岁，初中在读），家庭住址为某市高新区XX小区。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2（正常范围）。无吸烟、饮酒史，既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。患者日常饮食不规律，因带毕业班常加班，午餐多为外卖（偏辛辣、油腻），晚餐多在20:00后进食，睡前习惯饮用1杯热咖啡助眠。

（二）病史采集

主诉：反酸、烧心伴胸骨后灼痛3月余，加重伴焦虑、失眠1周。

现病史：患者3个月前因连续1周熬夜批改试卷后，出现餐后反酸，伴胸骨后轻微灼痛，疼痛呈间断性，VAS评分2分，夜间平卧时症状偶有加重，未影响睡眠。自行在药店购买“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg/次，1次/日，餐前服用），服药1周后症状缓解，自行停药。1个月前因学生模拟考试成绩波动，工作压力增大，上述症状再次出现，反酸频率增加至每日2-3次，胸骨后灼痛VAS评分升至4分，夜间症状发作时需坐起30分钟方可缓解，开始影响睡眠（每日睡眠时长5-6小时）。1周前因担心“评优评先受影响”，焦虑情绪明显加重，出现入睡困难（需1-2小时入睡）、多梦、早醒（凌晨4点左右醒来后无法再次入睡），反酸、烧心症状夜间发作次数增至每日3-4次，胸骨后灼痛VAS评分升至5分，进食后症状明显，偶伴嗳气、咽部异物感，遂来我院消化内科就诊，门诊以“胃食管反流病”收入院。

既往史：无慢性疾病史，无精神心理疾病史，无胃肠道疾病家族史。

用药史：近3个月间断服用奥美拉唑肠溶胶囊（20mg/次，1次/日），未规律用药；近1周自行服用“安神补脑液”（10ml/次，2次/日），睡眠改善不明显。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，主动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，咽部轻度充血，无红肿及溃疡。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下轻度压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

情绪状态：患者入院时表情焦虑，语速较快，主诉“总担心病治不好，影响工作和孩子学习”“晚上一想到学生成绩就睡不着，反酸也更厉害”。采用焦虑自评量表（SAS）测评，标准分65分（中度焦虑，正常＜50分）；抑郁自评量表（SDS）测评，标准分58分（轻度抑郁，正常＜53分）。

社会支持：患者丈夫为企业职员，每日下班后可前来陪护1-2小时，能提供情感支持，但对疾病知识了解较少；儿子学业繁忙，较少参与护理陪伴；单位领导暂未调整其工作任务，仅允许“必要时请假”，患者担心“请假会让同事负担加重，影响人际关系”。

认知水平：患者对胃食管反流病的病因、治疗方案及自我管理知识了解不足，认为“反酸烧心是‘胃病’，吃点抑酸药就能好”，未意识到心理压力与疾病症状的关联，对长期生活方式调整存在抵触情绪（“不吃辣、不喝咖啡，工作没精神”）。

（五）辅助检查

胃镜检查（入院第2天）：食管下段黏膜可见条状充血、水肿，伴2处长度＜5mm的糜烂灶（洛杉矶分级B级）；贲门松弛，闭合功能欠佳；胃窦黏膜轻度充血，胃内见少量胆汁反流；十二指肠球部及降部未见异常。诊断提示“反流性食管炎（B级）、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流”。

食管24小时pH监测（入院第3天）：DeMeester评分32.6（正常参考值＜14.72），其中食管pH＜4的总时间百分比为8.2%（正常＜4.2%），卧位pH＜4的时间百分比为5.1%（正常＜1.2%），反流次数为68次（正常＜50次），最长反流持续时间18分钟，提示重度病理性酸反流。

食管压力测定（入院第3天）：食管下括约肌（LES）基础压力为8.2mmHg（正常参考值10-30mmHg），LES与胃腔内压力差为4.5mmHg（正常＞5mmHg），食管体部蠕动波幅正常，提示LES功能不全。

幽门螺杆菌（Hp）检测（13C呼气试验，入院第1天）：DOB值1.2（正常参考值＜4.0），提示Hp