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处方规范书写与处方点评制度

第一章总则

制定目的：为规范处方书写行为，提高处方质量，保障医疗用药安全、有效、经济，减少不合理用药，依据《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医疗机构药事管理规定》等法律法规，结合本机构实际制定本制度。

适用范围：本机构所有开具处方的医师、药师及相关管理人员，涵盖门诊处方、急诊处方、住院医嘱（含电子处方）。

核心原则：处方书写遵循“客观、准确、完整、清晰、规范”原则，处方点评坚持“公平、公正、科学、高效”原则，聚焦用药合理性、安全性与经济性。

第二章处方规范书写标准

（一）基本要求

处方内容应包括患者一般情况、临床诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名、日期等，项目完整无缺项，不得遗漏关键信息。

书写字迹清晰、工整，不得使用潦草、模糊的字迹；电子处方需规范录入，避免错别字、漏填项，确保可辨识、可追溯。

处方开具应使用中文名称（药品通用名），不得使用商品名、自编缩写或代号；药品剂量、规格、用法用量等需使用规范的医学术语与计量单位（如克g、毫克mg、毫升ml、次、日、小时h等）。

处方有效期：门诊处方当日有效，特殊情况需延长有效期的，医师应注明有效期限，但最长不得超过3天；急诊处方有效期为3天。

处方用量：

普通处方一般不得超过7日用量；

急诊处方一般不得超过3日用量；

慢性病、老年病或特殊情况需适当延长的，医师应注明理由，最长不得超过15日用量；

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品，严格按国家相关规定执行用量限制。

（二）具体书写规范

患者信息：

姓名、性别、年龄（新生儿、婴幼儿需注明出生日期）、身份证号（可选）、联系电话等信息准确完整；

门诊病历号、住院病历号清晰标注，确保与病历记录一致。

临床诊断：

诊断明确、规范，使用ICD-10编码对应的中文诊断名称，不得简写或模糊表述（如“感冒”需明确为“急性上呼吸道感染”）；

多诊断时，主诊断在前，次要诊断在后，与用药目的直接相关。

药品信息：

药品名称：必须使用国家药品标准收载的通用名，同一处方中不得出现同一药品的不同名称表述；

规格与数量：明确药品剂型（如片剂、注射剂、胶囊剂）、规格（如5mg/片、10ml/支），数量需用阿拉伯数字书写，剂量单位清晰（如“5片”“3支”）；

用法用量：详细注明给药途径（口服、皮下注射、静脉滴注等）、用药频次（每日1次qd、每日2次bid等规范缩写）、每次剂量、用药疗程，特殊药品需注明用药时间（如饭前、饭后、睡前）。

签名与日期：

医师需在处方末尾亲笔签名（电子处方需电子签名并授权确认），签名样式应与本机构备案一致，不得代签；

开具日期精确到年月日，急诊处方需注明具体时间（时：分）。

特殊药品书写要求：

麻醉药品、第一类精神药品处方：使用专用处方笺，注明患者身份证号、代办人姓名及身份证号，用量严格按“单日用量”“单张处方最大用量”执行，医师需具备相应处方权并签名；

抗菌药物处方：明确感染部位、病原体（如已知），根据药敏试验结果选用，注明疗程，避免无指征用药或超疗程用药。

（三）禁止性规定

不得开具无临床诊断的处方；

不得开具与诊断不相符的药品（如感冒患者开具抗生素无明确感染证据）；

不得超剂量、超频次、超疗程开具处方，特殊情况需注明理由并签名；

不得开具重复用药处方（同一通用名药品不得同时出现在一张处方中，不同剂型或复方制剂含相同成分的需注明理由）；

不得使用不规范的药品名称、剂量单位或用法用量表述（如“按需服用”“遵医嘱”需明确具体剂量与频次）。

第三章处方点评制度

（一）点评组织与职责

处方点评小组：成立由医务科、药剂科牵头，临床科室专家、药学专家组成的处方点评小组，明确分工与职责：

医务科：统筹协调处方点评工作，组织专家评审，落实奖惩措施；

药剂科：负责处方收集、整理、初步审核，统计点评数据，撰写点评报告；

临床专家：参与处方合理性评审，提供专业技术支持；

质控部门：监督点评流程，跟踪问题整改情况。

点评周期：实行常规点评与专项点评相结合：

常规点评：每月开展1次，随机抽取门诊处方、急诊处方、住院医嘱（抽取比例不低于当月处方总量的1%，且不少于30份）；

专项点评：针对抗菌药物、麻醉药品、精神药品、激素类药物等重点品种，或重点科室、重点医师，每季度开展1次专项点评。

（二）点评内容与标准

规范性点评：核查处方项目完整性、书写清晰度、药品名称规范性、剂量单位准确性、签名与日期完整性等，对照本制度第二章标准判定是否为“不规范处方”。

合理性点评：

用药适应症：药品与临床诊断是否相符，有无无指征用药；

药物选择：是否根据患者病情、年龄、肝肾功能等因素选择合适